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Chapitre I. Objet de l'assurance

Art. 347

(1) L’assurance dépendance a principalement pour objet, dans les limites fixées par le présent livre, la prise en charge par des prestations en nature, des aides et soins à la personne dépendante fournis intégralement ou partiellement dans le cadre d’un maintien à domicile ou d’un établissement d’aides et de soins ainsi que des aides techniques et des adaptations du logement.

(2) Pour la personne dépendante maintenue intégralement ou partiellement à domicile, la prise en charge peut comporter des prestations en espèces en remplacement des prestations en nature.

Définition de la dépendance

Art. 348

Est considérée comme dépendance au sens du présent livre, l’état d’une personne qui par suite d’une maladie physique, mentale ou psychique ou d’une déficience de même nature a un besoin important et régulier d’assistance d’une tierce personne pour les actes essentiels de la vie.

Les actes essentiels de la vie comprennent :
1)     dans le domaine de l’hygiène corporelle : les aides et soins visant à la propreté du corps ;
2)     dans le domaine de l’élimination : les aides et soins visant à l’évacuation des déchets de l’organisme ;
3)     dans le domaine de la nutrition : les aides et soins visant à l’assistance pour l’absorption de l’alimentation, l’hydratation et la nutrition entérale ;
4)     dans le domaine de l’habillement : les aides et soins visant à s’habiller et à se déshabiller ;
5)     dans le domaine de la mobilité : les aides et soins visant aux changements de position, aux déplacements et aux accès et sorties du logement.

L’assistance d’une tierce personne consiste à effectuer en tout ou en partie à la place de la personne dépendante les actes essentiels de la vie ou à surveiller ou à soutenir la personne dépendante en vue de permettre l’exécution de ces actes.

Art. 349

Le bénéfice des prestations prévues par le présent livre est alloué si la personne dépendante requiert des aides et soins dans les domaines des actes essentiels de la vie définis à l’article 348, pour une durée d’au moins trois heures et demie par semaine, telle que définie à l’article 350, paragraphe 2, et si, suivant toute probabilité, l’état de dépendance de la personne dépendante dépasse six mois ou est irréversible.

Toutefois, en cas de besoin important et régulier dûment constaté par l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance, les adaptations du logement, les aides techniques et la formation y relative peuvent être allouées sans égard au seuil défini ci-dessus si, suivant toute probabilité, la maladie ou la déficience dépasse six mois ou est irréversible.

Les prestations à charge de l’assurance dépendance assurent des aides et soins à la personne dépendante prodigués conformément aux bonnes pratiques en la matière.

Les prestations à charge de l’assurance dépendance sont accordées dans un souci d’économie tout en respectant les besoins du bénéficiaire.

Le bénéfice des prestations du présent livre est encore ouvert si la personne protégée requiert des soins palliatifs.

Détermination des prestations requises

Art. 350

(1) Sont évalués, dans une approche multidisciplinaire, sur base d’un rapport médical du médecin traitant, d’un outil d’évaluation et de détermination des prestations de l’assurance dépendance, d’un référentiel des aides et soins et du relevé des aides techniques, les besoins du demandeur en :
-     aides et soins dans les domaines des actes essentiels de la vie, tels que définis à l’article 348 ;
-     aides et soins dans le domaine des activités d’appui à l’indépendance. Ces activités ont pour objet l’apprentissage ou l’entretien des capacités motrices, cognitives ou psychiques requises en vue de réaliser les actes essentiels de la vie ou de limiter l’aggravation de la dépendance pour ces mêmes actes ;
-     aides techniques.

(2) Suite à l’évaluation, les aides et soins et leur fréquence sont déterminés d’après un relevé-type qui prévoit une durée forfaitaire pour les différentes prestations du référentiel visé au paragraphe 1 er.

Pour les enfants, jusqu’à l’âge de huit ans accomplis, la détermination de l’état de dépendance se fait en fonction du besoin supplémentaire d’assistance d’une tierce personne par rapport à un enfant du même âge sain de corps et d’esprit. Les modalités de la détermination de la dépendance chez l’enfant sont fixées par règlement grand-ducal.

(3) Sur base de la détermination des aides et soins dans les domaines des actes essentiels de la vie faite par l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance en vertu du paragraphe 2, le demandeur se voit attribuer un des quinze niveaux de besoins hebdomadaires en aides et soins suivants :

-     Niveau 1 de 210 à 350 minutes.
-     Niveau 2 de 351 à 490 minutes.
-     Niveau 3 de 491 à 630 minutes.
-     Niveau 4 de 631 à 770 minutes.
-     Niveau 5 de 771 à 910 minutes.
-     Niveau 6 de 911 à 1.050 minutes.
-     Niveau 7 de 1.051 à 1.190 minutes.
-     Niveau 8 de 1.191 à 1.330 minutes.
-     Niveau 9 de 1.331 à 1.470 minutes.
-     Niveau 10 de 1.471 à 1.610 minutes.
-     Niveau 11 de 1.611 à 1.750 minutes.
-     Niveau 12 de 1.751 à 1.890 minutes.
-     Niveau 13 de 1.891 à 2.030 minutes.
-     Niveau 14 de 2.031 à 2.170 minutes.
-     Niveau 15 supérieur ou égal à 2.171 minutes.
Pour la personne dépendante qui se voit attribuer un des niveaux de besoins hebdomadaires en aides et soins, les aides et soins dans le domaine des activités d’appui à l’indépendance sont pris en charge en vertu des articles 353, paragraphe 1er, alinéa 3 et 357, alinéa 3 suivant la détermination faite par l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance conformément au paragraphe 2.

(4) Dans le cadre d’une prise en charge en milieu stationnaire, l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance évalue au sens du paragraphe 1 er et détermine selon le paragraphe 2, le besoin en activités d’accompagnement. Ces activités sont prises en charge pour la personne dépendante qui se voit attribuer un des niveaux de besoins hebdomadaires en aides et soins si un besoin d’encadrement prolongé est retenu.

Ces activités d’accompagnement consistent en un encadrement durant la journée d’une personne ne pouvant rester seule de façon prolongée. Elles ont pour objectif de garantir la sécurité de la personne dépendante et visent à éviter un isolement social nuisible.

(5) Dans le cadre d’un maintien à domicile, l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance évalue au sens du paragraphe 1 er et détermine selon le paragraphe 2, les besoins en activités de gardes soit individuelles soit en groupe. Ces activités sont prises en charge pour la personne dépendante qui se voit attribuer un des niveaux de besoins hebdomadaires en aides et soins si un besoin constant de surveillance et d’encadrement est retenu.

Ces activités de garde ont pour objectif d’assurer la sécurité de la personne dépendante, d’éviter son isolement social nuisible et d’assurer le répit de l’aidant.

(6) Dans le cadre d’un maintien à domicile, l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance évalue au sens du paragraphe 1 er et détermine selon le paragraphe 2 les besoins du demandeur en :

-     activités d’assistance à l’entretien du ménage, si la personne dépendante se voit attribuer un des niveaux de besoins hebdomadaires en aides et soins ;
-     matériel d’incontinence, si la personne dépendante se voit attribuer un des niveaux de besoins hebdomadaires en aides et soins ;
-     adaptations de son logement ;
-     formations pour les aides techniques.

(7) Dans le cadre d’un maintien à domicile, le demandeur déclare au moyen d’une fiche de renseignements la présence d’un aidant à l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance. L’aidant est une tierce personne qui fournit intégralement ou partiellement les aides et soins à la personne dépendante à son domicile en dehors des prestataires visés aux articles 389 à 391.

L’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance évalue les capacités et les disponibilités de l’aidant pour fournir au moins une fois par semaine les aides et soins dans les domaines des actes essentiels de la vie, ainsi que ses besoins d’encadrement et de formation. Cette évaluation se fait sur base de l’outil d’évaluation et de détermination et du référentiel visés au paragraphe 1er, d’une fiche de renseignements dûment complétée et signée par l’aidant et d’un entretien individuel avec l’aidant. L’évaluation permet d’apprécier les disponibilités de l’aidant compte tenu de sa situation professionnelle, de ses charges familiales, de la proximité géographique de son domicile par rapport à celui du demandeur, d’évaluer ses aptitudes psychiques et physiques, ainsi que les possibilités de répit dont il dispose en dehors de la prise en charge par l’assurance dépendance. Une tierce personne ne peut pas être retenue comme aidant si elle se voit attribuer un des niveaux hebdomadaires de besoins en aides et soins visés à l’article 350, paragraphe 3 du Code de la sécurité sociale à titre personnel.

(8) Suite à l’évaluation du demandeur et de l’aidant, le cas échéant, l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance établit une synthèse de prise en charge détaillant les prestations requises conformément aux paragraphes 1 à 6.

Si, dans le cadre du maintien à domicile, l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance retient que les aides et soins pour les actes essentiels de la vie ou les activités d’assistance à l’entretien du ménage sont intégralement ou partiellement fournis par un aidant visé au paragraphe 7, elle établit dans la synthèse de prise en charge la répartition de l’exécution des prestations requises entre cet aidant et les prestataires visés aux articles 389 et 391. Cette répartition reste valable jusqu’à une nouvelle synthèse établie suite à une réévaluation faite en vertu de l’article 366.

La répartition de l’exécution des prestations requises prend fin en cas d’indisponibilité de l’aidant à fournir les aides et soins requis constatée par l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance. Si cette indisponibilité de l’aidant est temporaire, les aides et soins requis sont fournis par les prestataires d’aides et de soins visés aux article 389 à 391, sans que la synthèse de prise en charge ne soit modifiée.

(9) Un règlement grand-ducal définit l’outil d’évaluation et de détermination des prestations de l’assurance dépendance, le relevé-type et le référentiel des aides et soins utilisés dans le cadre des missions de l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance et établit un formulaire type pour la synthèse de prise en charge visée au paragraphe 8, la Commission consultative prévue à l’article 387 demandée en son avis. Le même règlement grand-ducal peut encore définir pour différentes pathologies et situations cliniques de manière forfaitaire le temps requis.

(10) Par dérogation aux dispositions qui précèdent, la personne bénéficiaire de soins palliatifs a droit aux prestations prévues par le présent livre, à l’exception des adaptations de son logement visées à l’article 356, paragraphe 2.

Les aides et soins dans les domaines des actes essentiels de la vie fournis par les prestataires visés aux articles 389 à 391 sont pris en charge suivant un forfait correspondant à sept cent quatre-vingt minutes de besoins en aides et soins. Les autres prestations auxquelles a droit la personne bénéficiaire de soins palliatifs sont prises en charge dans les limites prévues aux articles 353, 357 et 358. Le règlement grand-ducal visé à l’article 356, paragraphes 1er et 3 définit les conditions et les modalités suivant lesquelles les aides techniques sont prises en charge pour les personnes bénéficiaires de soins palliatifs.

Les modalités d’ouverture du droit aux prestations prévues ci-avant peuvent être précisées par règlement grand-ducal.

Art. 351

Les décisions individuelles relatives aux prestations accordées, au remplacement des prestations en nature par une prestation en espèces et celles portant refus d’une prestation, sont prises par l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance sur avis de la Cellule d’évaluation et d’orientation.

En cas de rejet d’une demande de prise en charge des prestations prévues par le présent livre au motif que le seuil fixé à l’article 349, paragraphe 1er n’est pas atteint, une nouvelle demande n’est recevable qu’après un délai d’un an depuis la notification de la décision définitive, à moins qu’il ne résulte du rapport médical du médecin visé à l’article 350, paragraphe 1er joint à la demande que, dans l’intervalle, il y a eu un changement fondamental des circonstances. À défaut de ce rapport médical, la demande est rejetée par une décision non susceptible de recours.

Les décisions relatives à l’attribution du droit aux soins palliatifs sont prises par l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance, sur avis du Contrôle médical de la sécurité sociale.

Cercle des bénéficiaires

Art. 352

Le bénéfice des prestations est ouvert aux personnes protégées en application des articles 1 à 7 du présent code.

Cependant, pour les personnes ayant contracté une assurance facultative en application de l'article 2, alinéa 2 du présent code le bénéfice n’est ouvert qu’après un stage d’assurance d’une année.

L’article 18 du présent code est applicable. 

Prise en charge des prestations en cas de maintien à domicile

Art. 353

(1) Les prestations en nature en cas de maintien à domicile dans les domaines des actes essentiels de la vie sont prises en charge intégralement suivant les besoins en aides et soins arrêtés dans la synthèse de prise en charge visée à l’article 350, paragraphe 8. Le prestataire ne peut pas procéder à une facturation à la personne dépendante des actes essentiels de la vie tels qu’arrêtés dans la synthèse de prise en charge.

En tenant compte des prestations requises fournies par l’aidant visé à l’article 350, paragraphe 7, la prise en charge des aides et soins dans les domaines des actes essentiels de la vie apportés par les prestataires visés à l’article 389 correspond à un des forfaits suivants :

-     Forfait 0 de 125 minutes lorsque le prestataire assure moins de 210 minutes par semaine.
-     Forfait 1 de 280 minutes lorsque le prestataire assure entre 210 à 350 minutes par semaine.
-     Forfait 2 de 420 minutes lorsque le prestataire assure entre 351 à 490 minutes par semaine.
-     Forfait 3 de 560 minutes lorsque le prestataire assure entre 491 à 630 minutes par semaine.
-     Forfait 4 de 700 minutes lorsque le prestataire assure entre 631 à 770 minutes par semaine.
-     Forfait 5 de 840 minutes lorsque le prestataire assure entre 771 à 910 minutes par semaine.
-     Forfait 6 de 980 minutes lorsque le prestataire assure entre 911 à 1.050 minutes par semaine.
-     Forfait 7 de 1.120 minutes lorsque le prestataire assure entre 1.051 à 1.190 minutes par semaine.
-     Forfait 8 de 1.260 minutes lorsque le prestataire assure entre 1.191 à 1.330 minutes par semaine.
-     Forfait 9 de 1.400 minutes lorsque le prestataire assure entre 1.331 à 1.470 minutes par semaine.
-     Forfait 10 de 1.540 minutes lorsque le prestataire assure entre 1.471 à 1.610 minutes par semaine.
-     Forfait 11 de 1.680 minutes lorsque le prestataire assure entre 1.611 à 1.750 minutes par semaine.
-     Forfait 12 de 1.820 minutes lorsque le prestataire assure entre 1.751 à 1.890 minutes par semaine.
-     Forfait 13 de 1.960 minutes lorsque le prestataire assure entre 1.891 à 2.030 minutes par semaine.
-     Forfait 14 de 2.100 minutes lorsque le prestataire assure entre 2.031 à 2.170 minutes par semaine.
-     Forfait 15 de 2.230 minutes lorsque le prestataire assure 2. 171 minutes par semaine ou au-delà.

Les activités d’appui à l’indépendance prestées de façon individuelle sont prises en charge pour une durée ne pouvant pas dépasser cinq heures par semaine. Ces activités peuvent être prestées en groupe à hauteur de maximum vingt heures par semaine.

(2) L’activité de garde individuelle au domicile de la personne dépendante est prise en charge pour une durée maximale de sept heures par semaine pour garde de jour. Cette durée peut être portée à quatorze heures par semaine dans les cas d’une gravité exceptionnelle dûment constatée par l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance, sans que la durée de la prise en charge des activités d’appui à l’indépendance et de l’activité de garde individuelle ne puisse dépasser quatorze heures par semaine.

L’activité de garde en groupe en centre semi-stationnaire est prise en charge pour une durée maximale de quarante heures par semaine, ce plafond étant réduit du nombre d’heures d’activités d’appui à l’indépendance prestées par semaine.

Si la synthèse de prise en charge visée à l’article 350, paragraphe 8 retient la prise en charge d’une activité de garde individuelle ou en groupe de jour, la personne dépendante peut demander en outre la prise en charge d’une activité de garde individuelle à son domicile de nuit, à raison de 10 nuits par an, en cas d’absence momentanée de l’aidant figurant dans la synthèse de prise en charge ou en cas de certificat médical attestant un changement fondamental de l’état de santé de la personne dépendante justifiant une telle garde de nuit.

(3) La formation à l’aidant vise à conseiller et à rendre compétent l’aidant pour l’exécution des aides et soins à fournir à la personne dépendante dans les domaines des actes essentiels de la vie en lui transmettant les techniques et le savoir nécessaire. Cette formation peut être prise en charge à raison de maximum six heures par an.

(4) Les activités d’assistance à l’entretien du ménage de la personne dépendante visées à l’article 350, paragraphe 6, sont prises en charge de manière forfaitaire à concurrence de trois heures par semaine.

Art. 354

Sur base de la synthèse de prise en charge établie par l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance en vertu de l’article 350, paragraphe 8, les prestations en nature pour les actes essentiels de la vie et pour les activités d’assistance à l’entretien du ménage fournies par l’aidant selon l’article 350, paragraphe 7 peuvent être remplacées par une prestation en espèces correspondant à l’un des forfaits suivants :

-     Forfait 1 de 12,50 euros par semaine lorsque l’aidant assure moins de 61 minutes par semaine.
-     Forfait 2 de 37,50 euros par semaine lorsque l’aidant assure entre 61 et 120 minutes par semaine.
-     Forfait 3 de 62,50 euros par semaine lorsque l’aidant assure entre 121 et 180 minutes par semaine.
-     Forfait 4 de 87,50 euros par semaine lorsque l’aidant assure entre 181 et 240 minutes par semaine.
-     Forfait 5 de 112,50 euros par semaine lorsque l’aidant assure entre 241 et 300 minutes par semaine.
-     Forfait 6 de 137,50 euros par semaine lorsque l’aidant assure entre 301 et 360 minutes par semaine.
-     Forfait 7 de 162,50 euros par semaine lorsque l’aidant assure entre 361 et 420 minutes par semaine.
-     Forfait 8 de 187,50 euros par semaine lorsque l’aidant assure entre 421 et 480 minutes par semaine.
-     Forfait 9 de 212,50 euros par semaine lorsque l’aidant assure entre 481 et 540 minutes par semaine.
-     Forfait 10 de 262,50 euros par semaine lorsque l’aidant assure 541 minutes par semaine ou plus.

Ce remplacement prend fin en cas d’indisponibilité de l’aidant à fournir les aides et soins selon la synthèse de prise en charge constatée par l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance.

Pour les enfants visés à l’article 350, paragraphe 2, alinéa 2 la durée des prestations réalisées par l’aidant est affectée en outre d’un coefficient d’adaptation tenant compte des besoins supplémentaires par rapport à un enfant du même âge sain de corps et d’esprit. Les coefficients d’adaptation et les modalités d’application de la présente disposition sont déterminés par règlement grand-ducal.

Les prestations en espèces ne sont pas soumises aux charges sociales et fiscales. L’article 441, à l’exclusion de l’alinéa 3, est applicable.

La personne dépendante bénéficiaire d’une prestation en espèces a droit au maintien de cette prestation au moment de l’ouverture du droit aux soins palliatifs.

Art. 355

À la demande de la personne dépendante, l’assurance dépendance prend en charge les cotisations pour l’assurance pension de l’aidant au sens de l’article 350, paragraphe 7, ne bénéficiant pas d’une pension personnelle, permettant de couvrir ou de compléter les périodes pendant lesquelles l’aidant assure, d’après la synthèse de prise en charge, des aides et soins à la personne dépendante à son domicile.

La prise en charge des cotisations pour l’assurance pension se fait au maximum jusqu’à concurrence d’une cotisation calculée sur base du salaire social minimum mensuel prévu pour un salarié non qualifié âgé de dix-huit ans au moins.

Art. 356

(1) La personne dépendante a droit en cas de maintien à domicile, sur avis de l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance, à la prise en charge :

-     des adaptations de son logement ;
-     des aides techniques et de la formation y relative ;
-     du matériel d’incontinence.

(2) Des adaptations de son logement peuvent être prises en charge pour permettre à la personne de maintenir ou d’accroître son autonomie de vie dans les domaines de l’hygiène corporelle, de la préparation des repas et de la mobilité à l’intérieur et à l’extérieur du logement.

Les adaptations du logement sont prises en charge sur avis de l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance et selon les modalités et limites à fixer par règlement grand-ducal. Ce règlement peut également prévoir en lieu et place de l’adaptation du logement les modalités et les limites d’une prise en charge du coût supplémentaire engendré par le déménagement dans un logement adapté à l’état de dépendance de l’ayant droit.

(3) Des aides techniques peuvent être prises en charge pour permettre à la personne de maintenir ou d’accroître son autonomie de vie dans les domaines de l’hygiène corporelle, de la nutrition et de la préparation des repas, de la mobilité à l’intérieur et à l’extérieur du logement, de l’habillage, des activités d’assistance à l’entretien du ménage et de la communication verbale ou écrite.

La prise en charge des aides techniques peut répondre également aux besoins en matière de sécurité, de prévention et de soulagement des douleurs.

La mise à disposition des aides techniques ainsi que l’adaptation du logement peuvent en outre être réalisées pour faciliter la tâche des personnes qui assurent les aides et soins.

Les aides techniques prises en charge par l’assurance dépendance sont inscrites sur une liste proposée par la Commission consultative et arrêtée par règlement grand-ducal. Ce règlement grand-ducal détermine les limites, les conditions et les modalités de l’intervention de l’assurance dépendance. Il détermine en outre les termes pour le renouvellement périodique des aides techniques et la charge des frais d’entretien et de réparation des aides techniques.

Les aides techniques sont mises à disposition aux personnes dépendantes à charge de l’assurance dépendance sur base d’une location conformément aux conditions et modalités déterminées à l’article 394.

Si une location n’est pas possible ou indiquée, l’assurance dépendance accorde une subvention financière à la personne dépendante pour lui permettre l’acquisition des aides techniques répondant à ses besoins spécifiques.

Lorsque l’aide technique peut compenser le même besoin que l’adaptation du logement, le droit à l’aide technique est prioritaire.

La mise à disposition ou l’acquisition sont faites à la suite d’un avis de l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance qui détermine le type d’aide technique ainsi que la formation s’y rapportant. Cette formation, destinée au bénéficiaire et à son aidant, selon l’article 350, paragraphe 7, peut être prise en charge à raison d’un total de deux heures par an.

(4) Un montant forfaitaire de 14,32 euros par mois est accordé en cas d’utilisation du matériel d’incontinence fixé par règlement grand-ducal. Le montant correspondant au nombre cent de l’indice pondéré du coût de la vie au 1 er janvier 1948 est adapté suivant les modalités applicables aux traitements et pensions des fonctionnaires de l’État.

Droit aux prestations

Art. 362

Les prestations prévues par le présent livre sont dues au plus tôt à partir du jour de la présentation de la demande comprenant le formulaire de demande accompagné, le cas échéant, par la fiche de renseignements relatifs à l’aidant et le rapport du médecin traitant dûment remplis.

Les prestations peuvent être accordées pour une durée déterminée ou pour une durée indéterminée.

Pour la période précédant la date de la décision visée à l’article 351, les personnes dépendantes ayant eu recours aux services des réseaux d’aides et de soins ou ayant séjourné dans un établissement d’aides et de soins visé aux articles 390 ou 391 ont droit aux prestations en nature au sens des articles 353, 357 ou 358 en fonction des prestations requises sur la synthèse de prise en charge visée à l’article 350, paragraphe 8.

En cas de décès de la personne protégée avant la date de la décision visée à l’article 351, les prestations fournies par les prestataires visés aux articles 389 à 391 sont prises en charge en fonction des prestations requises arrêtées dans la synthèse de prise en charge visée à l’article 350 paragraphe 8.

En cas de décès de la personne protégée avant que l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance ait pu procéder à une évaluation, les prestations fournies par les prestataires visés aux articles 389 à 391 sont prises en charge suivant un forfait de sept cent quatre-vingt minutes par semaine.

Art. 363

Les prestations en nature prévues par le présent livre sont accordées sous forme de prise en charge directe par l'organisme chargé de la gestion de l'assurance dépendance, le prestataire n'ayant d'action contre la personne protégée que pour la partie dépassant la prise en charge de l'assurance.

Art. 364

Les prestations prévues par le présent livre sont dues par jour, chaque jour représentant un septième de la synthèse de prise en charge visée à l’article 350, paragraphe 8.

Art. 365

Les prestations en espèces sont payées après le terme échu.

Le paiement peut être subordonné à la production d’un certificat de vie.

Le paiement de la prestation en espèces prend fin le jour de la décision de l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance suite au constat de l’indisponibilité de l’aidant. Si cette indisponibilité constatée est temporaire, le paiement de la prestation en espèces est suspendu pendant les périodes où les aides et soins requis sont fournis par les prestataires d’aides et de soins visés aux articles 389 à 391.

Le paiement se fait par virement postal ou bancaire sur le compte du bénéficiaire ou, en cas d’enfant mineur, d’une personne placée sous tutelle ou sous curatelle, sur le compte de la personne légalement autorisée. Les frais sont à charge du bénéficiaire.

Prise en charge des prestations en milieu stationnaire

Art. 357

Lorsque la personne dépendante reçoit les aides et soins pour les actes essentiels de la vie dans un établissement à séjour continu, la prise en charge des prestations requises arrêtées dans la synthèse de prise en charge visée à l’article 350, paragraphe 8 se fait intégralement en application des forfaits suivants :

-     Forfait 1 de 280 minutes lorsque le prestataire assure entre 210 à 350 minutes par semaine.
-     Forfait 2 de 420 minutes lorsque le prestataire assure entre 351 à 490 minutes par semaine.
-     Forfait 3 de 560 minutes lorsque le prestataire assure entre 491 à 630 minutes par semaine.
-     Forfait 4 de 700 minutes lorsque le prestataire assure entre 631 à 770 minutes par semaine.
-     Forfait 5 de 840 minutes lorsque le prestataire assure entre 771 à 910 minutes par semaine.
-     Forfait 6 de 980 minutes lorsque le prestataire assure entre 911 à 1.050 minutes par semaine.
-     Forfait 7 de 1.120 minutes lorsque le prestataire assure entre 1.051 à 1.190 minutes par semaine.
-     Forfait 8 de 1.260 minutes lorsque le prestataire assure entre 1.191 à 1.330 minutes par semaine.
-     Forfait 9 de 1.400 minutes lorsque le prestataire assure entre 1.331 à 1.470 minutes par semaine.
-     Forfait 10 de 1.540 minutes lorsque le prestataire assure entre 1.471 à 1.610 minutes par semaine.
-     Forfait 11 de 1.680 minutes lorsque le prestataire assure entre 1.611 à 1.750 minutes par semaine.
-     Forfait 12 de 1.820 minutes lorsque le prestataire assure entre 1.751 à 1.890 minutes par semaine.
-     Forfait 13 de 1.960 minutes lorsque le prestataire assure entre 1.891 à 2.030 minutes par semaine.
-     Forfait 14 de 2.100 minutes lorsque le prestataire assure entre 2.031 à 2.170 minutes par semaine.
-     Forfait 15 de 2.230 minutes lorsque le prestataire assure 2.171 minutes par semaine ou au-delà.

Le prestataire ne peut pas procéder à une facturation à la personne dépendante des actes essentiels de la vie tels qu’arrêtés dans la synthèse de prise en charge.

Les activités d’appui à l’indépendance prestées de façon individuelle sont prises en charge pour une durée ne pouvant pas dépasser cinq heures par semaine. Ces activités peuvent être prestées en groupe à hauteur de maximum vingt heures par semaine.

L’activité d’accompagnement de la personne dépendante dans un établissement à séjour continu est prise en charge suivant un forfait correspondant à quatre heures par semaine.

Un règlement grand-ducal définit les conditions et les modalités suivant lesquelles les aides techniques et le matériel d’incontinence sont pris en charge pour les personnes dépendantes hébergées dans un établissement d’aides et de soins.

Art. 358

Lorsque la personne dépendante reçoit les aides et soins dans un établissement d’aides et de soins à séjour intermittent, elle a droit aux prestations visées à l’article 357 pour les périodes de séjour dans cet établissement et aux prestations visées aux articles 353 à 356 pour les périodes de séjour à domicile.

Lorsque la personne dépendante se trouve dans un établissement dont le financement incombe au budget de l’Etat, elle a toutefois droit, pour les périodes de séjour à domicile, aux prestations visées aux articles 353 à 356, sans préjudice des dispositions de l'article 371.

Art. 359

Si à la suite d’une hospitalisation en milieu aigu de sept jours consécutifs au moins, la personne dépendante présente un besoin momentané d’assistance dépassant les aides et soins pour les actes essentiels de la vie prévus sur la synthèse de prise en charge visée à l’article 350, paragraphe 8 les forfaits visés aux articles 353, alinéa 2 et 357, alinéa 1 sont majorés de quarante-cinq minutes par semaine pendant huit semaines suivant la période d’hospitalisation, sans dépasser la prise en charge du forfait 15.

Art. 360

Abrogé.

Art. 361

(abrogé)

Réévaluation des besoins de la personne dépendante

Art. 366

(1) À l’initiative de l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance, une réévaluation des besoins de la personne dépendante visés à l’article 350 peut avoir lieu dans les conditions et d’après les modalités suivantes :

1)     lorsque l’exécution des prestations requises dans les domaines des actes essentiels de la vie arrêtées dans la synthèse de prise en charge visée à l’article 350, paragraphe 8 est intégralement assurée par un prestataire visé aux articles 389 à 391, la réévaluation est effectuée au plus tôt deux ans après la notification de la décision définitive de prise en charge ;
2)     lorsque l’exécution des prestations requises arrêtées dans la synthèse de prise en charge est intégralement ou partiellement assurée au domicile de la personne dépendante par un aidant selon l’article 350, pragraphe 7, la réévaluation est effectuée au plus tôt un an après la notification de la décision définitive de prise en charge ;
3)     lorsque la personne dépendante quitte son domicile pour être prise en charge dans un établissement d’aides et de soins, la réévaluation est effectuée dans les six mois de son admission ;
4)     lorsque la personne dépendante introduit une demande pour des aides techniques ou des adaptations du logement, l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance peut réévaluer l’ensemble des besoins de la personne dépendante ;
5)     lorsque l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance constate un changement fondamental des circonstances, elle peut procéder à une réévaluation des besoins visés à l’article 350.

À la demande motivée de la personne dépendante, des membres de sa famille visés à l’article 382, de l’aidant selon l’article 350, paragraphe 7 ou d’un prestataire visé aux articles 389 à 391, ainsi qu’à l’initiative de l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance, l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance apprécie de l’opportunité d’une réévaluation des besoins de la personne dépendante visés à l’article 350. Une demande de réévaluation des prestations n’est recevable qu’après un délai d’un an depuis la notification de la décision définitive de prise en charge, à moins qu’il ne résulte du rapport médical du médecin visé à l’article 350, paragraphe 1er joint à la demande que, dans l’intervalle, il y a eu un changement fondamental des circonstances.

(2) La réévaluation des besoins et la détermination des prestations requises se fait suivant les critères prévus aux articles 348 à 350.

Lorsque l’exécution des prestations requises arrêtées dans la synthèse de prise en charge visée à l’article 350, paragraphe 8 est intégralement ou partiellement assurée par un prestataire visé aux articles 389 à 391, la réévaluation des besoins et la détermination des prestations requises peut être confiée au prestataire à la demande de l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance. L’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance révise et complète les données recueillies au moyen de l’outil d’évaluation et de détermination des prestations de l’assurance dépendance, le cas échéant.

Sur base de la réévaluation des besoins et de la détermination des prestations requises, l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance établit une nouvelle synthèse de prise en charge.

(3) La décision portant augmentation des prestations prend effet le premier jour de la semaine de la présentation de la demande.

(4) Sans préjudice des dispositions de l’article 367, la décision portant réduction des prestations n’est applicable que le premier jour de la semaine suivant immédiatement celle au cours de laquelle elle a été notifiée.

Retrait des prestations

Art. 367

Toute prestation d'assurance dépendance est supprimée si les conditions qui l'ont motivée viennent à défaillir.

Si les éléments de calcul se modifient ou s’il est constaté qu’elle a été accordée par suite d’une erreur matérielle, la prestation est relevée, réduite ou supprimée.

La restitution des prestations est obligatoire, si le bénéficiaire a provoqué leur attribution en alléguant des faits inexacts ou en dissimulant des faits importants ou s'il a omis de signaler de tels faits après attribution.

La décision de restitution ne peut être prise qu'après que l'intéressé ait été entendu soit verbalement, soit par écrit.

Les prestations en espèces sont retirées ou réduites s'il appert d'un avis de la Cellule d'évaluation et d'orientation qu'elles ne sont pas employées aux fins spécifiées à l'alinéa 1 de l'article 354 sans préjudice d'une augmentation correspondante des prestations en nature.

Pour toutes les décisions de retrait, de réduction ou de suppression des prestations de l'assurance dépendance, l'avis de la Cellule d'évaluation et d'orientation doit être demandé.

Prescription des prestations

Art. 368

L'action des prestataires d'aides et de soins pour leurs prestations à l'égard des assurés ou de l'organisme chargé de la gestion de l'assurance dépendance se prescrit par deux années à compter de la date des services rendus.

L'action des assurés à l'égard de l'assurance se prescrit dans le même délai à compter de l'ouverture du droit.

Suspension et cessation des prestations

Art. 369

Les prestations en nature sont suspendues pendant un séjour à l’hôpital au sens de l’article 60, alinéa 2. Le droit à la prestation en espèces touchée la semaine précédant l’hospitalisation est maintenu pendant les trois semaines qui suivent cette admission. Toutefois, en cas de séjours successifs, le maintien du droit aux prestations en espèces ne peut dépasser vingt et un jours par année.

Par dérogation à l’alinéa 1er, la personne dépendante prise en charge par un centre de rééducation fonctionnelle et de réadaptation au sens de l’article 1er, alinéa 1er, point b), de la loi du 28 août 1998 sur les établissements hospitaliers, peut bénéficier des prestations en nature nécessaires au maintien à domicile pour le temps passé en dehors de ce centre à charge de l’assurance dépendance. Les prestations sont accordées suite à un avis de la Cellule d’évaluation et d’orientation.

Concours avec d'autres prestations et aides

Art. 370

Les prestations de l'assurance dépendance ne sont pas dues en cas de concours avec des prestations de même nature dues au titre de l'assurance maladie. Cependant lorsqu'un droit à la prise en charge d'aides techniques est ouvert au titre de l'assurance dépendance, ce droit est prioritaire.

Art. 371

Les prestations de l’assurance dépendance ne sont pas dues en cas de concours avec des prestations de même nature dues par l’assurance accident, la législation sur les dommages de guerre, la législation relative aux personnes handicapées et la législation relative à l’éducation différenciée.

Art. 372

Les aides prévues par l'article 13 de la loi modifiée du 25 février 1979 concernant l'aide au logement sont suspendues jusqu'à concurrence de la prise en charge des adaptations du logement prévue à l'article 356.

Concours de l'assurance et de l'assistance

Art. 373

Le présent livre ne modifie ni les obligations légales de l'État, des communes et des offices sociaux de secourir les personnes nécessiteuses, ni les obligations légales, statutaires, contractuelles ou testamentaires concernant l'assistance des personnes assurées en vertu du présent livre ou de leurs survivants.

Toutefois, l'État, la commune ou l'office social qui ont secouru un indigent pour une période pendant laquelle celui-ci avait droit aux prestations de l'assurance dépendance, pourront se faire rembourser leurs dépenses dans les limites des prestations prévues par le présent livre.

L'organisme chargé de la gestion de l'assurance dépendance est tenu d'informer, sur demande, les organismes d'assistance si et dans quelle étendue des personnes que ceux-ci ont secourues, ont droit aux prestations prévues par le présent livre.

Concours avec la responsabilité de tiers

Art. 374

Si les personnes assurées ou leurs ayants droit peuvent réclamer, en vertu d'une disposition légale, la réparation du dommage qui leur est occasionné par un tiers, le droit passe à l'organisme chargé de la gestion de l'assurance dépendance jusqu'à concurrence des prestations et pour autant qu'il concerne les éléments de préjudice couverts par l'assurance dépendance.

L’alinéa 1er ne s’applique pas à la réparation de dommages causés par des faits dommageables survenus avant le 1er janvier 1999.