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Détermination des prestations requises

Art. 350

(1) Sont évalués, dans une approche multidisciplinaire, sur base d’un rapport médical du médecin traitant, d’un outil d’évaluation et de détermination des prestations de l’assurance dépendance, d’un référentiel des aides et soins et du relevé des aides techniques, les besoins du demandeur en :
-     aides et soins dans les domaines des actes essentiels de la vie, tels que définis à l’article 348 ;
-     aides et soins dans le domaine des activités d’appui à l’indépendance. Ces activités ont pour objet l’apprentissage ou l’entretien des capacités motrices, cognitives ou psychiques requises en vue de réaliser les actes essentiels de la vie ou de limiter l’aggravation de la dépendance pour ces mêmes actes ;
-     aides techniques.

(2) Suite à l’évaluation, les aides et soins et leur fréquence sont déterminés d’après un relevé-type qui prévoit une durée forfaitaire pour les différentes prestations du référentiel visé au paragraphe 1 er.

Pour les enfants, jusqu’à l’âge de huit ans accomplis, la détermination de l’état de dépendance se fait en fonction du besoin supplémentaire d’assistance d’une tierce personne par rapport à un enfant du même âge sain de corps et d’esprit. Les modalités de la détermination de la dépendance chez l’enfant sont fixées par règlement grand-ducal.

(3) Sur base de la détermination des aides et soins dans les domaines des actes essentiels de la vie faite par l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance en vertu du paragraphe 2, le demandeur se voit attribuer un des quinze niveaux de besoins hebdomadaires en aides et soins suivants :

-     Niveau 1 de 210 à 350 minutes.
-     Niveau 2 de 351 à 490 minutes.
-     Niveau 3 de 491 à 630 minutes.
-     Niveau 4 de 631 à 770 minutes.
-     Niveau 5 de 771 à 910 minutes.
-     Niveau 6 de 911 à 1.050 minutes.
-     Niveau 7 de 1.051 à 1.190 minutes.
-     Niveau 8 de 1.191 à 1.330 minutes.
-     Niveau 9 de 1.331 à 1.470 minutes.
-     Niveau 10 de 1.471 à 1.610 minutes.
-     Niveau 11 de 1.611 à 1.750 minutes.
-     Niveau 12 de 1.751 à 1.890 minutes.
-     Niveau 13 de 1.891 à 2.030 minutes.
-     Niveau 14 de 2.031 à 2.170 minutes.
-     Niveau 15 supérieur ou égal à 2.171 minutes.
Pour la personne dépendante qui se voit attribuer un des niveaux de besoins hebdomadaires en aides et soins, les aides et soins dans le domaine des activités d’appui à l’indépendance sont pris en charge en vertu des articles 353, paragraphe 1er, alinéa 3 et 357, alinéa 3 suivant la détermination faite par l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance conformément au paragraphe 2.

(4) Dans le cadre d’une prise en charge en milieu stationnaire, l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance évalue au sens du paragraphe 1 er et détermine selon le paragraphe 2, le besoin en activités d’accompagnement. Ces activités sont prises en charge pour la personne dépendante qui se voit attribuer un des niveaux de besoins hebdomadaires en aides et soins si un besoin d’encadrement prolongé est retenu.

Ces activités d’accompagnement consistent en un encadrement durant la journée d’une personne ne pouvant rester seule de façon prolongée. Elles ont pour objectif de garantir la sécurité de la personne dépendante et visent à éviter un isolement social nuisible.

(5) Dans le cadre d’un maintien à domicile, l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance évalue au sens du paragraphe 1 er et détermine selon le paragraphe 2, les besoins en activités de gardes soit individuelles soit en groupe. Ces activités sont prises en charge pour la personne dépendante qui se voit attribuer un des niveaux de besoins hebdomadaires en aides et soins si un besoin constant de surveillance et d’encadrement est retenu.

Ces activités de garde ont pour objectif d’assurer la sécurité de la personne dépendante, d’éviter son isolement social nuisible et d’assurer le répit de l’aidant.

(6) Dans le cadre d’un maintien à domicile, l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance évalue au sens du paragraphe 1 er et détermine selon le paragraphe 2 les besoins du demandeur en :

-     activités d’assistance à l’entretien du ménage, si la personne dépendante se voit attribuer un des niveaux de besoins hebdomadaires en aides et soins ;
-     matériel d’incontinence, si la personne dépendante se voit attribuer un des niveaux de besoins hebdomadaires en aides et soins ;
-     adaptations de son logement ;
-     formations pour les aides techniques.

(7) Dans le cadre d’un maintien à domicile, le demandeur déclare au moyen d’une fiche de renseignements la présence d’un aidant à l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance. L’aidant est une tierce personne qui fournit intégralement ou partiellement les aides et soins à la personne dépendante à son domicile en dehors des prestataires visés aux articles 389 à 391.

L’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance évalue les capacités et les disponibilités de l’aidant pour fournir au moins une fois par semaine les aides et soins dans les domaines des actes essentiels de la vie, ainsi que ses besoins d’encadrement et de formation. Cette évaluation se fait sur base de l’outil d’évaluation et de détermination et du référentiel visés au paragraphe 1er, d’une fiche de renseignements dûment complétée et signée par l’aidant et d’un entretien individuel avec l’aidant. L’évaluation permet d’apprécier les disponibilités de l’aidant compte tenu de sa situation professionnelle, de ses charges familiales, de la proximité géographique de son domicile par rapport à celui du demandeur, d’évaluer ses aptitudes psychiques et physiques, ainsi que les possibilités de répit dont il dispose en dehors de la prise en charge par l’assurance dépendance. Une tierce personne ne peut pas être retenue comme aidant si elle se voit attribuer un des niveaux hebdomadaires de besoins en aides et soins visés à l’article 350, paragraphe 3 du Code de la sécurité sociale à titre personnel.

(8) Suite à l’évaluation du demandeur et de l’aidant, le cas échéant, l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance établit une synthèse de prise en charge détaillant les prestations requises conformément aux paragraphes 1 à 6.

Si, dans le cadre du maintien à domicile, l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance retient que les aides et soins pour les actes essentiels de la vie ou les activités d’assistance à l’entretien du ménage sont intégralement ou partiellement fournis par un aidant visé au paragraphe 7, elle établit dans la synthèse de prise en charge la répartition de l’exécution des prestations requises entre cet aidant et les prestataires visés aux articles 389 et 391. Cette répartition reste valable jusqu’à une nouvelle synthèse établie suite à une réévaluation faite en vertu de l’article 366.

La répartition de l’exécution des prestations requises prend fin en cas d’indisponibilité de l’aidant à fournir les aides et soins requis constatée par l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance. Si cette indisponibilité de l’aidant est temporaire, les aides et soins requis sont fournis par les prestataires d’aides et de soins visés aux article 389 à 391, sans que la synthèse de prise en charge ne soit modifiée.

(9) Un règlement grand-ducal définit l’outil d’évaluation et de détermination des prestations de l’assurance dépendance, le relevé-type et le référentiel des aides et soins utilisés dans le cadre des missions de l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance et établit un formulaire type pour la synthèse de prise en charge visée au paragraphe 8, la Commission consultative prévue à l’article 387 demandée en son avis. Le même règlement grand-ducal peut encore définir pour différentes pathologies et situations cliniques de manière forfaitaire le temps requis.

(10) Par dérogation aux dispositions qui précèdent, la personne bénéficiaire de soins palliatifs a droit aux prestations prévues par le présent livre, à l’exception des adaptations de son logement visées à l’article 356, paragraphe 2.

Les aides et soins dans les domaines des actes essentiels de la vie fournis par les prestataires visés aux articles 389 à 391 sont pris en charge suivant un forfait correspondant à sept cent quatre-vingt minutes de besoins en aides et soins. Les autres prestations auxquelles a droit la personne bénéficiaire de soins palliatifs sont prises en charge dans les limites prévues aux articles 353, 357 et 358. Le règlement grand-ducal visé à l’article 356, paragraphes 1er et 3 définit les conditions et les modalités suivant lesquelles les aides techniques sont prises en charge pour les personnes bénéficiaires de soins palliatifs.

Les modalités d’ouverture du droit aux prestations prévues ci-avant peuvent être précisées par règlement grand-ducal.

Art. 351

Les décisions individuelles relatives aux prestations accordées, au remplacement des prestations en nature par une prestation en espèces et celles portant refus d’une prestation, sont prises par l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance sur avis de la Cellule d’évaluation et d’orientation.

En cas de rejet d’une demande de prise en charge des prestations prévues par le présent livre au motif que le seuil fixé à l’article 349, paragraphe 1er n’est pas atteint, une nouvelle demande n’est recevable qu’après un délai d’un an depuis la notification de la décision définitive, à moins qu’il ne résulte du rapport médical du médecin visé à l’article 350, paragraphe 1er joint à la demande que, dans l’intervalle, il y a eu un changement fondamental des circonstances. À défaut de ce rapport médical, la demande est rejetée par une décision non susceptible de recours.

Les décisions relatives à l’attribution du droit aux soins palliatifs sont prises par l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance, sur avis du Contrôle médical de la sécurité sociale.