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Art. 393

(1) La Commission de surveillance instituée par l’article 72, composée conformément au paragraphe 3 du présent article, est également compétente pour connaître des litiges lui déférés par l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance ou par un des prestataires visés aux articles 389, 390 et 391 au sujet de l’application des lois, règlements ou conventions prévues au livre V du présent Code. Lorsque le litige porte sur le montant de prestations à charge de l’assurance dépendance, la Commission de surveillance prononce la restitution des sommes indûment mises en compte par le prestataire ou, suivant le cas, la liquidation en faveur du prestataire, des créances indûment retenues par l’organisme gestionnaire. Les décisions de la Commission de surveillance sont susceptibles d’un recours à introduire par les parties au litige devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale.

(2) La Commission de surveillance est également compétente pour instruire les affaires qui sont portées devant elle par l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance sur base des faits signalés par le médecin-directeur de la Cellule d’évaluation et d’orientation ou par son délégué susceptibles de constituer une violation des dispositions légales, réglementaires, statutaires ou conventionnelles auxquelles sont astreints les prestataires visés aux articles 389, 390, 391 et 394, ainsi que les personnes placées sous leur autorité ou agissant pour leur compte.

L’instruction a pour objet de constater dans le chef des prestataires visés aux articles 389, 390, 391 et 394:

1) toute inobservation des dispositions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles ayant abouti ou tenté d’aboutir à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’assurance dépendance;
2) le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information par l’institution de sécurité sociale compétente ou par la Cellule d’évaluation et d’orientation;
3) tout agissement ayant pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’institution de sécurité sociale compétente ou de la Cellule d’évaluation et d’orientation;
4) tout manquement aux formalités administratives imposées par les dispositions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles;
5) le refus du prestataire de reporter dans le dossier de soins partagé les éléments issus de chaque prestation d’aides et de soins, dès lors que l’assuré ne s’y est pas explicitement opposé;
6) l’exécution de prestations superflues ou inutilement onéreuses en violation de l’article 349 alinéas 3 et 4.

(3) Pour chaque affaire le président désigne les quatre délégués suivant les modalités suivantes:

1) deux délégués sont choisis par le président sur une liste de dix personnes établie par le comité directeur de la Caisse nationale de santé composé conformément à l’article 381. Six délégués figurant sur cette liste représentent les secteurs visés aux points 1 à 4 de l’article 46 et quatre délégués les secteurs visés aux points 5 à 7 du même article;
2) deux délégués sont choisis par le président sur une liste de dix personnes établie par chaque groupement professionnel signataire d’une convention prévue à l’article 388bis.

A défaut de listes présentées par le comité directeur de la Caisse nationale de santé composé conformément à l’article 381 ou par les groupements professionnels signataires d’une convention prévue à l’article 388bis, il appartient au ministre ayant la Sécurité sociale dans ses attributions de les établir.

Le médecin-directeur de la Cellule d’évaluation et d’orientation ou son délégué peut assister avec voix consultative aux réunions de la commission.

L’article 72, alinéas 1et 5 sont applicables.

DVIG 20180101

(1) La Commission de surveillance instituée par l’article 72, composée conformément au paragraphe 3 du présent article, est également compétente pour connaître des litiges lui déférés par l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance ou par un des prestataires visés aux articles 389, 390 et 391 au sujet de l’application des lois, règlements ou conventions prévues au livre V du présent Code. Lorsque le litige porte sur la facturation le montant de prestations à charge de l’assurance dépendance, la Commission de surveillance prononce la restitution des sommes indûment mises en compte par le prestataire ou, suivant le cas, la liquidation en faveur du prestataire, des créances indûment retenues par l’organisme gestionnaire. Les décisions de la Commission de surveillance sont susceptibles d’un recours à introduire par les parties au litige devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale.

(2) La Commission de surveillance est également compétente pour instruire les affaires qui sont portées devant elle par l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance sur base des faits signalés par le chargé de direction médecin-directeur de la Cellule d’évaluation et d’orientation ou par son délégué susceptibles de constituer une violation des dispositions légales, réglementaires, statutaires ou conventionnelles auxquelles sont astreints les prestataires visés aux articles 389, 390, 391 et 394, ainsi que les personnes placées sous leur autorité ou agissant pour leur compte.

L’instruction a pour objet de constater dans le chef des prestataires visés aux articles 389, 390, 391 et 394:

1) toute inobservation des dispositions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles ayant abouti ou tenté d’aboutir à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’assurance dépendance;
2) le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information par l’institution de sécurité sociale compétente ou par la Cellule d’évaluation et d’orientation;
3) tout agissement ayant pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’institution de sécurité sociale compétente ou de la Cellule d’évaluation et d’orientation;
4) tout manquement aux formalités administratives imposées par les dispositions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles;
5) le refus du prestataire de reporter dans le dossier de soins partagé les éléments issus de chaque prestation d’aides et de soins, dès lors que l’assuré ne s’y est pas explicitement opposé;
6) l’exécution de prestations superflues ou inutilement onéreuses en violation de l’article 349 alinéas 3 et 4.

(3) Pour chaque affaire le président désigne les quatre délégués suivant les modalités suivantes:

1) deux délégués sont choisis par le président sur une liste de dix personnes établie par le comité directeur de la Caisse nationale de santé composé conformément à l’article 381. Six délégués figurant sur cette liste représentent les secteurs visés aux points 1 à 4 de l’article 46 et quatre délégués les secteurs visés aux points 5 à 7 du même article;
2) deux délégués sont choisis par le président sur une liste de dix personnes établie par chaque groupement professionnel signataire d’une convention prévue à l’article 388bis.

A défaut de listes présentées par le comité directeur de la Caisse nationale de santé composé conformément à l’article 381 ou par les groupements professionnels signataires d’une convention prévue à l’article 388bis, il appartient au ministre ayant la Sécurité sociale dans ses attributions de les établir.

Le chargé de direction médecin-directeur de la Cellule d’évaluation et d’orientation ou son délégué peut assister avec voix consultative aux réunions de la commission.

L’article 72, alinéas 1et 5 sont applicables.

 

Loi du 29 août 2017 portant entre autres modification du Code de la sécurité sociale (Mémorial A-2017-778 du 01.09.2017)

DVIG 20110101 - DEXP 20171231

(1) La Commission de surveillance instituée par l’article 72, composée conformément au paragraphe 3 du présent article, est également compétente pour connaître des litiges lui déférés par l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance ou par un des prestataires visés aux articles 389, 390 et 391 au sujet de l’application des lois, règlements ou conventions prévues au livre V du présent Code. Lorsque le litige porte sur la facturation de prestations à charge de l’assurance dépendance, la Commission de surveillance prononce la restitution des sommes indûment mises en compte par le prestataire ou, suivant le cas, la liquidation en faveur du prestataire, des créances indûment retenues par l’organisme gestionnaire. Les décisions de la Commission de surveillance sont susceptibles d’un recours à introduire par les parties au litige devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale.

(2) La Commission de surveillance est également compétente pour instruire les affaires qui sont portées devant elle par l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance sur base des faits signalés par le chargé de direction de la Cellule d’évaluation et d’orientation ou par son délégué susceptibles de constituer une violation des dispositions légales, réglementaires, statutaires ou conventionnelles auxquelles sont astreints les prestataires visés aux articles 389, 390, 391 et 394, ainsi que les personnes placées sous leur autorité ou agissant pour leur compte.

L’instruction a pour objet de constater dans le chef des prestataires visés aux articles 389, 390, 391 et 394:

1) toute inobservation des dispositions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles ayant abouti ou tenté d’aboutir à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’assurance dépendance;
2) le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information par l’institution de sécurité sociale compétente ou par la Cellule d’évaluation et d’orientation;
3) tout agissement ayant pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’institution de sécurité sociale compétente ou de la Cellule d’évaluation et d’orientation;
4) tout manquement aux formalités administratives imposées par les dispositions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles;
5) le refus du prestataire de reporter dans le dossier de soins partagé les éléments issus de chaque acte ou consultation, dès lors que l’assuré ne s’est pas explicitement opposé au report de cet acte ou consultation dans son dossier de soins partagé;
6) la prescription ou l’exécution de prestations superflues ou inutilement onéreuses en violation de l’article 349, alinéa 3.

(3) Pour chaque affaire le président désigne les quatre délégués suivant les modalités suivantes:

1) deux délégués sont choisis par le président sur une liste de dix personnes établie par le comité directeur de la Caisse nationale de santé composé conformément à l’article 381. Six délégués figurant sur cette liste représentent les secteurs visés aux points 1 à 4 de l’article 46 et quatre délégués les secteurs visés aux points 5 à 7 du même article;
2) deux délégués sont choisis par le président sur une liste de dix personnes établie par chaque groupement professionnel signataire d’une convention prévue à l’article 388bis.

A défaut de listes présentées par le comité directeur de la Caisse nationale de santé composé conformément à l’article 381 ou par les groupements professionnels signataires d’une convention prévue à l’article 388bis, il appartient au ministre ayant la Sécurité sociale dans ses attributions de les établir.

Le chargé de direction de la Cellule d’évaluation et d’orientation ou son délégué peut assister avec voix consultative aux réunions de la commission.

L’article 72, alinéas 1 et 5 sont applicables.

 

Loi du 17 décembre 2010 portant réforme du système de soins de santé (Mémorial A-2010-242 du 27.12.2010 page 4041, doc. parl. 6196)

DEXP 20101231

La commission de surveillance instituée par l’article 72, composée conformément à l’article suivant, est également compétente pour connaître des litiges lui déférés par l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance ou par un des prestataires visés aux articles 389, 390 et 391 au sujet de l’application des lois, règlements ou conventions prévues au livre V du présent Code. Lorsque le litige porte sur la facturation de prestations à charge de l’assurance dépendance, la commission de surveillance prononce la restitution des sommes indûment mises en compte par le prestataire ou, suivant le cas, la liquidation en faveur du prestataire, des créances indûment retenues par l’organisme gestionnaire.

Les décisions de la commission de surveillance sont susceptibles d’un recours à introduire par les parties au litige devant le conseil arbitral des assurances sociales.

Les manquements aux obligations conventionnelles relatives aux normes de qualité constatés par le chargé de direction de la cellule d’évaluation et d’orientation sont soumis à la commission de surveillance par le président de l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance. Dans ces litiges la commission de surveillance renvoie l’affaire devant le conseil arbitral des assurances sociales, à moins qu’une transaction n’intervienne dans les limites de la sanction prévue à l’alinéa qui suit.

Après avoir instruit l’affaire en présence du prestataire, d’une part, et du chargé de direction de la cellule d’évaluation et d’orientation ou de son délégué ainsi que du président de la Caisse nationale de santé ou de son délégué, d’autre part, le conseil arbitral a autorité pour prononcer à l’encontre du prestataire, en fonction de la nature et de la gravité des manquements dont il est reconnu responsable une amende d’ordre ne pouvant pas dépasser douze mille cinq cents euros par litige.

Les décisions prises par le conseil arbitral sont susceptibles d’appel devant le conseil supérieur des assurances sociales quelle que soit la valeur du litige. L’appel a un effet suspensif.

Les montants à payer ou à restituer par le prestataire en application des dispositions du présent article ou de celui qui précède peuvent être compensés par la Caisse nationale de santé avec d’autres créances du prestataire ou être recouvrés par le centre commun de la sécurité sociale conformément aux dispositions de l’article 333.