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Prestations de soins de santé

Art. 17

Sont pris en charge dans une mesure suffisante et appropriée:

1) les soins de médecine ;
2) les soins de médecine dentaire ;
3) les traitements effectués par des professionnels de santé ;
4) les analyses de biologie médicale;
5) les orthèses, prothèses, épithèses et implants dentaires ;
6) les médicaments, le sang humain et les composants sanguins ;
7) les dispositifs médicaux ;
8) les traitements effectués en milieu hospitalier ;
9) les frais de séjour à l’hôpital en cas d’accouchement et en cas d’hospitalisation sauf pour le cas de simple hébergement;
10) les cures thérapeutiques et de convalescence ;
11) les soins de rééducations et de réadaptations fonctionnelles ;
12) les frais de transport des malades ;
13) les soins palliatifs suivant les modalités d’attribution précisées par règlement grand-ducal (R. 28.4.2009) ;
14) les psychothérapies visant le traitement d’un trouble mental.

Est considéré comme simple hébergement le séjour à l’hôpital d’une personne pour laquelle les soins en vue de sa guérison, de l’amélioration de son état de santé ou de l’atténuation de ses souffrances peuvent être dispensés en dehors du milieu hospitalier. Ces critères peuvent être précisés par règlement grand-ducal.

Des mesures de médecine préventive peuvent être organisées en collaboration avec la Direction de la santé dans le cadre de conventions de partenariat conclues entre les ministres ayant dans leurs attributions la Santé et la Sécurité sociale, la Caisse nationale de santé et, le cas échéant, des services spécialisés.

Art. 18

Les prestations de soins de santé sont accordées dès le premier jour de l'affiliation sans préjudice toutefois des dispositions de l'article 2, alinéa 2.

 En cas de cessation de l'affiliation, le droit aux prestations de soins de santé est maintenu pour une durée à fixer par les statuts qui ne peut être supérieure à une année.

Le droit aux prestations de soins de santé est suspendu tant que l'assuré se trouve en état de détention.

Le droit aux prestations de soins de santé des gens de mer visés à l'article 1er, sous 3) est suspendu tant et pour autant que l'armateur est obligé d'en assumer la charge conformément à l'article 101 de la loi du 9 novembre 1990 ayant pour objet la création d'un registre public maritime luxembourgeois.

Art. 19

Les assurés sont libres de s'adresser aux prestataires de soins de leur choix.

Ne sont prises en charge par l'assurance maladie que les actes, services et fournitures inscrits dans la nomenclature ou les listes prévues par les lois, règlements, conventions et statuts, et dispensés par des personnes ou des institutions admises à exercer leur art, leur profession ou leur industrie sur le territoire du Grand­-Duché de Luxembourg.

Cependant dans des cas exceptionnels à constater par la Caisse nationale de santé sur base d’un certificat circonstancié du médecin traitant, l’acte ne figurant pas dans la nomenclature peut être pris en charge sur avis du Contrôle médical de la sécurité sociale qui fixe un tarif en assimilant cet acte à un autre acte de même importance.

Les personnes bénéficiant des prestations en nature de l'assurance dépendance n'ont droit à la prise en charge des actes inscrits à la nomenclature des infirmiers que si ces actes sont dispensés par le réseau ou l'établissement d'aides et de soins ayant conclu un contrat d'aides et de soins.

Art. 19bis

L’assuré atteint d’une des pathologies chroniques graves qualifiées d’affection de longue durée, énumérées au règlement grand-ducal déterminant la nomenclature des médecins, peut désigner un médecin référent avec l’accord de celui-ci qui a pour missions:

1) d’assurer le premier niveau de recours aux soins;

2) d’assurer les soins de prévention et contribuer à la promotion de la santé;

3) de suivre régulièrement le contenu du dossier de soins partagé de l’assuré visé à l’article 60quater;

4) de superviser le parcours de l’assuré dans le système de soins de santé et de sensibiliser le patient par rapport aux risques liés aux doubles emplois, à la surconsommation et aux effets secondaires;

5) de coordonner les soins dans les cas de pathologies lourdes ou chroniques ou de soins de longue durée;

6) d’informer, d’orienter et de conseiller le patient dans son parcours de soins.

Le médecin référent doit avoir la qualité de médecin généraliste ou celle de médecin en pédiatrie.

Un règlement grand-ducal détermine les modalités de désignation, de reconduction et de changement du médecin référent ainsi que de son remplacement en cas d’absence. (R. 15.11.2011)

Art. 20

(1) Si les prestations de soins de santé, énumérées à l’article 17, alinéa 1, sont dispensées ou prescrites dans un Etat membre de l’Union européenne, en Suisse ou dans un pays de l’Espace économique européen, la prise en charge se fait en vertu du présent Code.

(2) Si ces prestations de soins de santé transfrontaliers impliquent:

  1. le séjour de l’assuré dans un hôpital, un établissement hospitalier spécialisé ou un établissement d’accueil pour personnes en fin de vie au sens de la loi modifiée du 28 août 1998 sur les établissements hospitaliers pour au moins une nuit, ou
  2. le recours aux infrastructures hautement spécialisées et coûteuses que sont les centres de compétence nationaux, les services nationaux et les établissements spécialisés de rééducation, de convalescence et de cures thermales ou à des équipements médicaux et appareils hautement spécialisés et coûteux, déterminés au plan hospitalier national en exécution de la loi modifiée du 28 août 1998 sur les établissements hospitaliers,

la prise en charge est soumise à l’obtention d’une autorisation préalable de la Caisse nationale de santé, sur avis motivé du Contrôle médical de la sécurité sociale. Avant de saisir le Contrôle médical de la sécurité sociale pour avis, la Caisse nationale de santé décide de la recevabilité de la demande quant au respect des conditions de forme déterminées par les statuts.

Le refus de faire droit à une demande d’autorisation préalable pour des soins de santé transfrontaliers est à motiver en vertu des critères des articles 17, alinéa 1 et 23, alinéa 1.

Toutefois, la Caisse nationale de santé ne peut refuser d’accorder une autorisation préalable:

  1. si les prestations de soins de santé transfrontaliers font partie de la prise en charge de l’article 17, alinéa 1, mais que ces prestations ne peuvent pas être dispensées sur le territoire luxembourgeois dans un délai acceptable sur le plan médical, suivant évaluation par le Contrôle médical de la sécurité sociale sur base des critères fixés dans les statuts, ou
  2. si les prestations de soins de santé transfrontaliers, indispensables suivant avis du Contrôle médical de la sécurité sociale, ne sont pas prévues par la législation luxembourgeoise.

(3) La prise en charge des prestations de soins de santé transfrontaliers visées aux paragraphes 1er et 2 est effectuée sur base des conditions, modalités, taux et tarifs applicables au Luxembourg sans pouvoir dépasser les frais effectivement exposés par l’assuré.

Pour les prestations de soins de santé transfrontaliers du secteur hospitalier au sens de l’article 60, alinéa 2, la prise en charge est effectuée jusqu’à concurrence du coût moyen d’hospitalisation au Luxembourg fixé par la Caisse nationale de santé, sans pouvoir dépasser les frais effectivement exposés par l’assuré. Les statuts de la Caisse nationale de santé détaillent les modalités de calcul de la prise en charge des frais hospitaliers liés aux traitements de soins de santé transfrontaliers ambulatoires.

Pour les prestations de soins de santé transfrontaliers, indispensables suivant avis du Contrôle médical de la sécurité sociale, qui ne sont pas prévues par la législation luxembourgeoise, la prise en charge est fixée par le Contrôle médical de la sécurité sociale en assimilant la prestation à une autre prestation de même importance.

Art. 20bis

(1) Si les prestations de soins de santé, énumérées à l’article 17, alinéa 1, sont dispensées ou prescrites dans un pays autre qu’un Etat membre de l’Union européenne, que la Suisse ou qu’un pays de l’Espace économique européen et non lié au Grand-Duché de Luxembourg par un instrument bilatéral en matière d’assurance maladie, la prise en charge est liée,

1) sur avis motivé du Contrôle médical de la sécurité sociale, aux seules prestations d’urgence reçues en cas de maladie ou d’accident survenus à l’étranger, ou

2) à l’obtention d’une autorisation préalable de la Caisse nationale de santé, sur avis motivé du Contrôle médical de la sécurité sociale. Avant de saisir le Contrôle médical de la sécurité sociale pour avis, la Caisse nationale de santé décide de la recevabilité de la demande quant au respect des conditions de forme déterminées par les statuts.

La prise en charge se fait en vertu du présent Code.

(2) La prise en charge est effectuée sur base des conditions, modalités, taux et tarifs applicables au Luxembourg sans pouvoir dépasser les frais effectivement exposés par l’assuré.

Pour les prestations de soins de santé transfrontaliers du secteur hospitalier au sens de l’article 60, alinéa 2, la prise en charge est effectuée jusqu’à concurrence du coût moyen d’hospitalisation au Luxembourg fixé par la Caisse nationale de santé, sans pouvoir dépasser les frais effectivement exposés par l’assuré. Les statuts de la Caisse nationale de santé détaillent les modalités de calcul de la prise en charge des frais hospitaliers liés aux traitements de soins de santé transfrontaliers ambulatoires.

En l’absence de taux et tarifs luxembourgeois, la prise en charge est fixée par le Contrôle médical de la sécurité sociale en assimilant la prestation à une autre prestation de même importance.

Art. 21

La prise en charge des actes, services et fournitures se fait suivant les conditions, modalités et taux déterminés par les statuts.

Art. 22

(1) La prise en charge des médicaments dispensés dans les pharmacies ouvertes au public et dans le cadre de la délivrance hospitalière se fait selon une liste positive à publier au Mémorial. (R. 12.12.02)

Les décisions d’inscrire ou non un médicament sur la liste ou d’en exclure une catégorie ou un produit déterminé doivent être basées sur les critères découlant des articles 17, alinéa 1 et 23, alinéa 1.

Par dérogation aux dispositions prévues à l’article 23, alinéa 1, peuvent encore être inscrits sur la liste positive les médicaments homéopatiques unitaires fabriqués à partir d’une souche végétale, minérale ou chimique et commercialisés sous forme de globules, granules, comprimés ou gouttes.

La liste des médicaments est établie par les statuts, la Direction de la santé, division de la pharmacie et des médicaments et le Contrôle médical de la sécurité sociale demandés en leur avis. La décision d’exclure une catégorie de médicaments de cette liste s’opère dans la même forme.

Ne peuvent être inscrits sur la liste positive que des médicaments disposant d’une autorisation de mise sur le marché, d’un prix au public et pour lesquels le titulaire de l’autorisation de mise sur le marché a introduit une demande auprès de la Caisse nationale de santé en vue de l’inscription du médicament sur la liste positive.

(2) Le président de la Caisse nationale de santé ou son délégué prend les décisions relatives :

- à l'inscription ou non des médicaments sur la liste positive et décide du taux de prise en charge qui leur est applicable. Il décide pareillement de l'exclusion d'un médicament de la liste positive ;

- à la première inscription ou au retrait des médicaments de la liste des principes actifs soumis à la base de remboursement prévue à l'article 22bis.

Les décisions visées à l’alinéa précédent sous 1) sont prises sur base d'un avis motivé du Contrôle médical de la sécurité sociale. Cet avis s'impose au président.

Les décisions du président ou de son délégué sont acquises à défaut d'une opposition écrite formée par le titulaire de l'autorisation de mise sur le marché dans les quarante jours de la notification. L'opposition, qui est suspensive, est vidée par le comité directeur.

(3) Pour des motifs d’intérêt général ou de santé publique, des médicaments répondant aux critères définis selon le paragraphe 1, alinéa 2, mais pour lesquels aucune demande n’a été introduite, peuvent être inscrits d’office sur la liste positive par le comité directeur de la Caisse nationale de santé, la Direction de la santé, division de la pharmacie et des médicaments et le Contrôle médical de la sécurité sociale demandés en leur avis.

(4) Un règlement grand-ducal précise les critères et détermine la procédure relative à l’inscription ou non d’un médicament sur la liste positive ou à son exclusion de ladite liste. Ce même règlement peut préciser les critères et déterminer la procédure relative à l’inscription des dispositifs médicaux dans les listes statutaires de l’assurance maladie.

Art. 22bis

La Direction de la santé établit sur base de la classification scientifique internationale dénommée «Anatomical therapeutical chemical classification» de l’Organisation mondiale de la santé une liste des groupes de médicaments, appelés groupes génériques, comportant un même principe actif principal qui n’est pas ou n’est plus protégé par un brevet dans le pays de provenance du médicament. Cette liste est mise à jour mensuellement et communiquée à la Caisse nationale de santé. Sur cette liste la Direction de la santé distingue les médicaments pour lesquels il peut y avoir substitution par un autre médicament du même groupe, sous condition qu’ils aient
– la même composition qualitative et quantitative en principe actif;
– la même forme pharmaceutique;
– une bioéquivalence démontrée par des études de biodisponibilité appropriées avec un médicament de référence faisant partie du groupe générique;
– ou, en l’absence de médicament de référence, un profil de sécurité et d’efficacité équivalent.

Sur base de la liste visée à l’alinéa 1, la Caisse nationale de santé fixe pour tous les médicaments inscrits dans la liste positive et susceptibles de substitution, appartenant au même groupe de principe actif principal, une base de remboursement qui constitue le montant sur lequel porte, par conditionnement, la prise en charge de l’assurance maladie-maternité.

La base de remboursement est calculée en fonction de critères relatifs au dosage, à la forme pharmaceutique, à la voie d’administration et au conditionnement des médicaments du groupe à même principe actif principal. Le calcul de la base de remboursement tient compte du prix public unitaire des médicaments composant chaque groupe en comparant le prix public unitaire le plus élevé avec le prix public unitaire le moins élevé. Les modalités de calcul de la base de remboursement sont précisées par règlement grand-ducal.

La liste des groupes de médicaments soumis à une base de remboursement est publiée au Mémorial.

Par dérogation à l’article 5 du règlement N° IV dénommé «sur les devoirs spéciaux des pharmaciens et droguistes» de l’arrêté royal grand-ducal du 12 octobre 1841 portant règlement du service médical, le pharmacien informe l’assuré lors de la délivrance du médicament qu’il s’agit d’un médicament inscrit sur la liste des groupes de médicaments soumis à une base de remboursement et lui propose une substitution par le médicament le plus économique du même groupe.

Art. 22ter

Les décisions relatives à la fixation des prix des médicaments à usage humain, à l’exception des préparations galéniques, sont prises par le ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale.

Les critères, les conditions et la procédure se rapportant à cette fixation sont déterminés par règlement grand-ducal. (R.1.12.2011)

Art. 23

Les prestations à charge de l'assurance maladie accordées à la suite des prescriptions et ordonnances médicales doivent correspondre au mieux à l'état de santé des assurés. Elles ne peuvent dépasser l'utile et le nécessaire et doivent être faites dans la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du traitement et être conformes aux données acquises par la science et à la déontologie médicale.

Les statuts de la Caisse nationale de santé prévoient à titre de sanction l’avertissement, la domiciliation auprès d’un prestataire déterminé, une participation plus élevée ou le refus de la prise en charge des prestations dans le chef d’assurés dont la consommation de prestations à charge de l’assurance maladie est considérée comme abusive d’après des normes y établies, le Contrôle médical de la sécurité sociale entendu en son avis. L’assuré doit restituer les prestations indûment touchées. Les montants à payer ou à restituer par l’assuré peuvent être compensés par la Caisse nationale de santé avec d’autres créances de l’assuré ou être recouvrés par le Centre commun de la sécurité sociale conformément aux dispositions de l’article 429.

Art. 24

Les prestations de soins de santé sont accordées sous forme de remboursement par la Caisse nationale de santé et les caisses de maladie aux personnes protégées qui ont fait l’avance des frais. Des dispositions conventionnelles peuvent prévoir les conditions et modalités d’une prise en charge directe d’actes, services et fournitures par la Caisse nationale de santé, le prestataire de soins n’ayant dans ce dernier cas d’action contre la personne protégée que pour la participation statutaire éventuelle de celle-ci.

La prise en charge directe est encore accordée en cas d’indigence de la personne protégée dûment documentée par une attestation établie par l’office social en charge, suivant les modalités déterminées par les dispositions statutaires
et conventionnelles.

La Caisse nationale de santé envoie périodiquement à l’assuré un relevé des prestations lui fournies par voie de prise en charge directe.