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Art. 73

La Commission de surveillance est en outre compétente pour examiner les rapports d’activité au sens de l’article 419 lui soumis par le directeur du Contrôle médical de la sécurité sociale, ainsi que les faits signalés par le président de la Caisse nationale de santé ou le président d’une caisse de maladie susceptibles de constituer une violation des dispositions légales, réglementaires, statutaires ou conventionnelles auxquelles sont astreints les prestataires visés à l’article 61, alinéa 2, ainsi que les personnes placées sous leur autorité ou agissant pour leur compte. Le directeur et les présidents peuvent déléguer ce pouvoir à un fonctionnaire ou employé dirigeant de leur administration ou institution.

L’instruction a pour objet de constater dans le chef des prestataires visés à l’article 61, alinéa 2:
1) l’inobservation des dispositions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles ayant abouti ou tenté d’aboutir à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation de soins de santé ou en espèces par l’assurance maladie-maternité;
2) le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information par l’institution de sécurité sociale compétente ou par le Contrôle médical de la sécurité sociale;
3) les agissements ayant pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’institution de sécurité sociale compétente;
4) les manquements aux formalités administratives imposées par les dispositions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles;
5) le refus du prestataire de reporter dans le dossier de soins partagé les éléments issus de chaque acte ou consultation, dès lors que l’assuré ne s’est pas explicitement opposé au report de cet acte ou consultation dans son dossier de soins partagé;
6) la prescription ou l’exécution de prestations superflues ou inutilement onéreuses en violation de l’article 23, alinéa 1;
7) les agissements exposant l’assuré à des dépassements d’honoraires non conformes aux dispositions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles.

La Commission de surveillance peut procéder à des mesures d’investigation qu’elle peut déléguer au président ou au vice-président. Elle peut recourir aux services d’experts et demander l’avis à la Cellule d’expertise médicale.

Si, à la clôture de son instruction, la Commission de surveillance estime être en présence d’une violation des dispositions légales, réglementaires, statutaires ou conventionnelles au sens de l’alinéa 2, elle renvoie l’affaire devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale.

La Commission de surveillance peut préalablement à sa décision de renvoi décider de recourir à une médiation débouchant le cas échéant sur une transaction s’il lui apparaît qu’une telle mesure est susceptible de mettre fin aux pratiques contraires aux dispositions légales, réglementaires, statutaires ou conventionnelles visées à l’alinéa 2 tout en assurant la réparation du préjudice économique subi par la Caisse nationale de santé.

DVIG 20150901

(1) La Commission de surveillance est en outre compétente pour examiner les rapports d’activité au sens de l’article 418 article 419 lui soumis par le directeur du Contrôle médical de la sécurité sociale, ainsi que les faits signalés par le président de la Caisse nationale de santé ou le président d’une caisse de maladie susceptibles de constituer une violation des dispositions légales, réglementaires, statutaires ou conventionnelles auxquelles sont astreints les prestataires visés à l’article 61, alinéa 2, ainsi que les personnes placées sous leur autorité ou agissant pour leur compte. Le directeur et les présidents peuvent déléguer ce pouvoir à un fonctionnaire ou employé dirigeant de leur administration ou institution.

(2) L’instruction a pour objet de constater dans le chef des prestataires visés à l’article 61, alinéa 2:
1) l’inobservation des dispositions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles ayant abouti ou tenté d’aboutir à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation de soins de santé ou en espèces par l’assurance maladie-maternité;
2) le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information par l’institution de sécurité sociale compétente ou par le Contrôle médical de la sécurité sociale;
3) les agissements ayant pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’institution de sécurité sociale compétente;
4) les manquements aux formalités administratives imposées par les dispositions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles;
5) le refus du prestataire de reporter dans le dossier de soins partagé les éléments issus de chaque acte ou consultation, dès lors que l’assuré ne s’est pas explicitement opposé au report de cet acte ou consultation dans son dossier de soins partagé;
6) la prescription ou l’exécution de prestations superflues ou inutilement onéreuses en violation de l’article 23, alinéa 1;
7) les agissements exposant l’assuré à des dépassements d’honoraires non conformes aux dispositions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles.

(3) La Commission de surveillance peut procéder à des mesures d’investigation qu’elle peut déléguer au président ou au vice-président. Elle peut recourir aux services d’experts et demander l’avis à la Cellule d’expertise médicale.

(4) Si, à la clôture de son instruction, la Commission de surveillance estime être en présence d’une violation des dispositions légales, réglementaires, statutaires ou conventionnelles au sens de l’alinéa 2, elle renvoie l’affaire devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale.

(5) La Commission de surveillance peut préalablement à sa décision de renvoi décider de recourir à une médiation débouchant le cas échéant sur une transaction s’il lui apparaît qu’une telle mesure est susceptible de mettre fin aux pratiques contraires aux dispositions légales, réglementaires, statutaires ou conventionnelles visées à l’alinéa 2 tout en assurant la réparation du préjudice économique subi par la Caisse nationale de santé.

 

Loi du 7 août 2015 modifiant les attributions du Contrôle médical de la sécurité sociale et modifiant entre autres le Code de la sécurité sociale (Mémorial A-2015-159 du 13.08.2015, page 3866)

 

 

DVIG 20110101 - DEXP 20150831

(1) La Commission de surveillance est en outre compétente pour examiner les rapports d’activité au sens de l’article 418 lui soumis par le directeur du Contrôle médical de la sécurité sociale, ainsi que les faits signalés par le président de la Caisse nationale de santé ou le président d’une caisse de maladie susceptibles de constituer une violation des dispositions légales, réglementaires, statutaires ou conventionnelles auxquelles sont astreints les prestataires visés à l’article 61, alinéa 2, ainsi que les personnes placées sous leur autorité ou agissant pour leur compte. Le directeur et les présidents peuvent déléguer ce pouvoir à un fonctionnaire ou employé dirigeant de leur administration ou institution.

(2) L’instruction a pour objet de constater dans le chef des prestataires visés à l’article 61, alinéa 2:
1) l’inobservation des dispositions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles ayant abouti ou tenté d’aboutir à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation de soins de santé ou en espèces par l’assurance maladie-maternité;
2) le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information par l’institution de sécurité sociale compétente ou par le Contrôle médical de la sécurité sociale;
3) les agissements ayant pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’institution de sécurité sociale compétente;
4) les manquements aux formalités administratives imposées par les dispositions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles;
5) le refus du prestataire de reporter dans le dossier de soins partagé les éléments issus de chaque acte ou consultation, dès lors que l’assuré ne s’est pas explicitement opposé au report de cet acte ou consultation dans son dossier de soins partagé;
6) la prescription ou l’exécution de prestations superflues ou inutilement onéreuses en violation de l’article 23, alinéa 1;
7) les agissements exposant l’assuré à des dépassements d’honoraires non conformes aux dispositions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles.

(3) La Commission de surveillance peut procéder à des mesures d’investigation qu’elle peut déléguer au président ou au vice-président. Elle peut recourir aux services d’experts et demander l’avis à la Cellule d’expertise médicale.

(4) Si, à la clôture de son instruction, la Commission de surveillance estime être en présence d’une violation des dispositions légales, réglementaires, statutaires ou conventionnelles au sens de l’alinéa 2, elle renvoie l’affaire devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale.

(5) La Commission de surveillance peut préalablement à sa décision de renvoi décider de recourir à une médiation débouchant le cas échéant sur une transaction s’il lui apparaît qu’une telle mesure est susceptible de mettre fin aux pratiques contraires aux dispositions légales, réglementaires, statutaires ou conventionnelles visées à l’alinéa 2 tout en assurant la réparation du préjudice économique subi par la Caisse nationale de santé.

Loi du 17 décembre 2010 portant réforme du système de soins de santé (Mémorial A-2010-242 du 27.12.2010 page 4041, doc. parl. 6196)

DEXP 20101231

(1) La commission de surveillance est en outre compétente pour examiner les rapports d'activité au sens de l'article 418 lui soumis par le directeur du contrôle médical de la sécurité sociale ainsi que les faits signalés par le président de la Caisse nationale de santé ou le président d'une caisse de maladie et susceptibles de constituer une violation répétée par un prestataire d'une disposition légale, réglementaire ou conventionnelle visée par le présent code. Le directeur et les présidents peuvent déléguer ce pouvoir à un fonctionnaire ou employé dirigeant de leur administration ou institution.

(2) La commission convoque le prestataire pour l'entendre dans ses explications. Elle peut procéder à toute mesure d'investigation qu'elle peut déléguer à son président.

(3) Si la commission estime être en présence de la non observation des références médicales opposables, de toute autre déviation injustifiée de l'activité professionnelle du prestataire ou de la violation répétée d'une disposition légale, réglementaire ou conventionnelle, elle renvoie l'affaire devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale, à moins qu'une transaction n'intervienne dans la limite des sanctions prévues à l'alinéa qui suit.

(4) Après avoir instruit l'affaire en présence du prestataire, d'une part, et du directeur du contrôle médical ou de son délégué ou bien du président de la Caisse nationale de santé ou de son délégué, d'autre part, le Conseil arbitral a autorité pour prononcer à l'encontre du prestataire en fonction de la nature et de la gravité des faits dont il est reconnu coupable:

     1) une amende d'ordre ne pouvant pas dépasser 500.000 francs (à p. 01.01.2002 : 12.500 EUR )

     2) la sanction financière prévue par la convention en cas de non observation des références médicales opposables;

     3) la limitation du nombre d'actes et de services professionnels par patient en moyenne que le prestataire ne peut pas dépasser pendant une période future de trois années au plus, sous peine de restitution des honoraires afférents; ce maximum peut s'appliquer à tout ou partie de l'activité du prestataire.

(5) Dans les cas prévus à l'alinéa qui précède, le Conseil arbitral de la sécurité sociale peut ordonner les mesures de publicité à donner à sa décision qui est susceptible d'appel devant le Conseil supérieur de la sécurité sociale quelle que soit la valeur du litige. L'appel a un effet suspensif.

(6) Les montants à payer ou à restituer par le prestataire en application des dispositions du présent article ou de celui qui précède peuvent être compensés par la Caisse nationale de santé avec d'autres créances du prestataire ou être recouvrés par le Centre commun de la sécurité sociale conformément aux dispositions de l'article 333.(lisez : article 429)