Annexe K (ajoutée par Mémorial A-1998-058 du 28.07.1998, p. 1009)

Constat d'incapacité de travail et de congé pour raisons familiales

(modification : Mémorial A-2002-098 du 27.08.2002, p. 1973)

Art. 1er. Les certificats d'incapacité de travail portent la dénomination officielle « CONSTAT D'INCAPACITE DE TRAVAIL » -« CONGE POUR RAISONS FAMILIALES » (appelé dans la suite "constat").

Chaque formulaire de constat comprend un jeu de quatre volets collés à l'entête, fabriqué en papier autocopiant.

Le premier volet est de couleur rouge, le deuxième volet est de couleur jaune, le troisième volet est de couleur bleue et le quatrième volet de couleur verte.

Le constat répond aux dimensions et aux contenus des modèles ci-attachés.

Le contenu des informations et instructions à l'attention des assurés est fixé par l'union des caisses de maladie après information préalable à l'association des médecins et médecins-dentistes.

Art. 2. L'utilisation du formulaire du constat, est obligatoire toutes les fois qu'un médecin ou médecin-dentiste est appelé à certifier :

a) l'incapacité de travail, la maternité ou l'incapacité de la personne protégée de suivre les cours scolaires, quelle qu'en soit la durée,

b) les situations où un assuré a droit au congé pour raisons familiales.

Art. 3. Le constat prend la teneur suivante : (suivent les modéles)

Art. 4. Après avoir dûment rempli et signé le constat, le médecin remet l'ensemble des volets à l'assuré.

Art. 5. Les codes de diagnostic employés dans le cadre du constat d'incapacité de travail sont les suivants:

01 Acte médical avec suite iatrogénique,
02 Cure thermale,
03 Convalescence après intervention chirurgicale jusqu'à la lere reprise de travail,
04 Cancer,
05 Fracture,
06 Contusion, élongation, foulure, commotion,
07 Plaie, brûlure.

10 Vertiges,
11 Céphalées,
12 Accident vasculaire cérébral,
13 Maladie dégénérative du système nerveux central,
14 Canal carpien,
15 Autre affection neurologique ou musculaire.

20 Syndrome grippal,
21 Influenza,
22 Broncho-pneumopathie bactérienne,
23 Otite,
24 Sinusite,
25 Gastro-entérite aiguë,
26 Hépatite virale,
27 Infection de la sphère uro-génitale,
28 Tuberculose,
29 Autre maladie infectieuse ou parasitaire.

35 Ulcère gastro-duodénal, gastrite, oesophagite,
36 Colon irritable,
37 Colite inflammatoire spécifique,
38 Autre affection non cancéreuse du tube digestif

40 Eczéma, urticaire, psoriasis,
41 Autre affection non cancéreuse de la peau.

F Maladies osteo-articulaires.

42 Rhumatisme inflammatoire,
43 Maladie dégénérative d'une articulation du membre supérieur,
44 Maladie dégénérative d'une articulation du membre inférieur,
45 Arthrose du rachis,
46 Hernie discale,
47 Affection inflammatoire des gaines, des tendons et des bourses.

50 Insuffisance rénale chronique,
51 Lithiase urinaire,
52 Autre affection non cancéreuse de l'appareil uro-génital.

55 Affection dentaire,
56 Autre affection non cancéreuse de la sphère ORL.

58 Affection hématologique non cancéreuse.

60 Affection de la rétine,
61 Autre atteinte ophtalmologique.

K Maladies cardio-vasculaires
65 Insuffisance coronarienne,
66 Trouble du rythme cardiaque,
67 Artérite des membres inférieurs,
68 Affection veineuse des membres inférieurs,
69 Autre affection cardio-vasculaire.

L Maladies broncho-pulmonaires
70 Insuffisance respiratoire chronique,
71 Insuffisance respiratoire aiguë,
72 Autre affection broncho-pulmonaire non cancéreuse.

M Affections psychiatriques
75 Intoxication éthylique (y compris les complications),
76 Autre toxicomanie,
77 Cure de désintoxication,
78 Dépression,
79 Psychose.

N Maladies du foie, pancréas et voies biliaires
86 Affection non cancéreuse du pancréas,
87 Lithiase biliaire,
88 Autre affection non cancéreuse du foie.

O Maladies métaboliques et endocriniennes
90 Affection non cancéreuse de la thyroïde,
91 Diabète,
92 Autre maladie endocrinienne ou métabolique.

P Affections gynécologiques
95 Affection non cancéreuse du sein,
96 Complication au cours de la grossesse.

Q Autres affections
99 Autre pathologie.