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Chapitre III. Contrôle médical de la sécurité sociale

Art. 418

L’administration de l’État dénommée «Contrôle médical de la sécurité sociale», placée sous l’autorité du ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale, a, dans le cadre des prestations de sécurité sociale, ainsi que dans le cadre des incapacités de travail indemnisées au titre de l’article L. 121-6 du Code du travail pendant la période de suspension de l’indemnité pécuniaire de maladie, des missions d’évaluation, d’autorisation, de conseil et de contrôle telles que précisées aux articles 419 à 421. En outre le Contrôle médical de la sécurité sociale émet les avis et effectue les examens médicaux en vue de l’octroi des cartes de priorité et d’invalidité.

Art. 419

Le Contrôle médical de la sécurité sociale a pour mission d’évaluer l’état de santé des assurés dans les cas prévus par les lois, règlements ou statuts afin de se prononcer dans des avis motivés sur les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution de prestations de sécurité sociale.

Le Contrôle médical de la sécurité sociale conseille la Caisse nationale de santé afin que les prestations de sécurité sociale soient prises en charge conformément aux critères des articles 17, alinéa 1 et 23, alinéa 1. Il lui fournit à sa demande des avis dans les cas prévus par le Code et au sujet de toute autre question qui se pose dans le cadre de la détermination des règles de prise en charge des prestations de soins de santé ainsi que dans le cadre des négociations avec les prestataires de soins de santé.

Le Contrôle médical de la sécurité sociale assiste la Caisse nationale de santé dans le cadre du contrôle des mémoires d’honoraires et des prescriptions, des délivrances et des consommations des prestations en vue de détecter et de sanctionner les abus et les fraudes.

Le Contrôle médical de la sécurité sociale vérifie les rapports d’activités des médecins et médecins-dentistes établis par la Caisse nationale de santé par voie informatique selon les modalités arrêtées en vertu de l’article 64, alinéa 2, point 5) avec la collaboration du Centre commun de la sécurité sociale, sur base de la banque de données afférente de la Caisse nationale de santé, des caisses de maladie et de l’Association d’assurance accident. Si à la lecture d’un rapport d’activité, il constate une déviation injustifiée de l’activité professionnelle d’un prestataire, il continue ce rapport d’activité à la Commission de surveillance pour examen conformément à l’article 73.

Les avis du Contrôle médical de la sécurité sociale à caractère médical et à portée individuelle s’imposent aux institutions concernées. Toutefois, si l’avis du Contrôle médical de la sécurité sociale a été contredit par expertise médicale devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale, l’institution concernée juge elle-même de l’opportunité de l’appel.

Art. 420

Le Contrôle médical de la sécurité sociale autorise la prise en charge des prestations de soins de santé visées à l’article 17, alinéa 1 pour autant qu’une autorisation médicale de prise en charge est prescrite par les lois, règlements ou statuts.

Art. 421

Le Contrôle médical de la sécurité sociale effectue les examens médicaux dans les cas prévus par les lois, règlements ou statuts ou lorsqu’il le juge nécessaire à la bonne exécution de ses missions et convoque à cet effet les assurés.

Dans la mesure où un tel examen s’avère indispensable auprès d’un assuré hospitalisé dans un établissement hospitalier au sens de l’article 1er de la loi modifiée du 28 août 1998 sur les établissements hospitaliers, la direction de l’établissement prend les mesures nécessaires pour organiser la visite de l’assuré auprès du médecin du Contrôle médical de la sécurité sociale ou le cas échéant la visite du médecin du Contrôle médical de la sécurité sociale au chevet de l’assuré.

Les médecins traitants ainsi que tout autre prestataire de soins de santé, réseau ou établissement visés à l’article 60bis sont tenus de fournir au Contrôle médical de la sécurité sociale, à sa demande, toutes les indications concernant le diagnostic et le traitement.

Les médecins du Contrôle médical de la sécurité sociale ne peuvent s’immiscer dans les rapports du malade et du médecin traitant. Ce n’est que sur la demande expresse du malade qu’ils formulent un diagnostic ou une appréciation sur le traitement.

Toutes les fois qu’ils le jugent utile dans l’intérêt du malade ou des missions de contrôle et de surveillance, les médecins du Contrôle médical de la sécurité sociale doivent entrer en rapport avec le médecin traitant, toutes les précautions étant prises pour que le secret professionnel soit respecté.

Le Contrôle médical de la sécurité sociale prend l’avis d’experts spécialisés toutes les fois qu’il le juge nécessaire dans le cadre de l’évaluation de l’état de santé des assurés.