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Relations avec le secteur hospitalier

Art. 74

Sur base d’un rapport d’analyse prévisionnel établi par l’Inspection générale de la sécurité sociale, la Caisse nationale de la santé et la Commission permanente pour le secteur hospitalier demandées en leur avis, le gouvernement fixe dans les années paires, au 1er octobre au plus tard, une enveloppe budgétaire globale des dépenses du secteur hospitalier pour les deux exercices à venir.

Les éléments de l’enveloppe sont établis sur base de l’évolution démographique de la population résidente, de la morbidité, des pratiques d’une médecine basée sur des preuves scientifiques et en tenant compte de la croissance économique du pays. L’enveloppe budgétaire globale et les budgets spécifiques des hôpitaux tiendront compte des dispositions du plan hospitalier, des spécificités des services spécialisés et nationaux et des centres de compétences, ainsi que des obligations découlant de la participation au service médical d’urgence.

Un règlement grand-ducal précise les règles d’établissement de l’enveloppe budgétaire globale et des budgets spécifiques des hôpitaux, ainsi que les éléments à inclure de façon forfaitaire. (R. 11.8.2011)

En tenant compte de l’enveloppe budgétaire globale, la Caisse nationale de santé prend en charge les prestations du secteur hospitalier d’après des budgets arrêtés séparément pour chaque hôpital visé à l’article 60, alinéa 2 sur base de son activité prévisible pour deux exercices à venir. Sont opposables à la Caisse nationale de santé les coûts convenus entre la Caisse nationale de santé et l’hôpital des activités dûment autorisées en application de la législation hospitalière. Les budgets comprennent l’amortissement des investissements mobiliers et immobiliers dans la mesure où ils sont conformes au plan hospitalier et n’ont pas été financés par les pouvoirs publics. Dans la mesure où l’investissement est soumis à une autorisation préalable en vertu d’une disposition légale ou réglementaire,  l’amortissement n’est opposable que si cette autorisation a été accordée.

Ne sont pas opposables à la Caisse nationale de santé les prestations étrangères à l’objet de l’assurance maladie tel que défini à l’article 17 et de l’assurance accidents tel que défini à l’article 97, celles faites à titre de convenance personnelle de la personne protégée et celles fournies à des personnes non protégées au titre des livres I et II du présent code ou d’une convention bi- ou multilatérale en matière de sécurité sociale.

Sont portées en déduction des budgets hospitaliers opposables, les coûts des prestations opposables, rémunérées individuellement ou sous forme de forfaits, et les participations des personnes protégées.

Pour les activités administratives, logistiques et auxiliaires médicales, la prise en charge peut être subordonnée à une organisation nationale des activités visées conformément aux dispositions prévues dans la loi sur les établissements hospitaliers.

Les actes et prestations dispensés par un laboratoire hospitalier en milieu extrahospitalier et figurant dans la nomenclature des actes et des services des laboratoires d’analyses médicales et de biologie clinique sont pris en charge suivant les modalités régissant le milieu extrahospitalier. Un acte ou une prestation sont considérés comme effectués en milieu extra-hospitalier s’ils sont dispensés au bénéfice d’un patient ambulatoire sans qu’un lien direct existe avec une prise en charge médicale concomitante en policlinique ou sur un plateau médicotechnique de l’établissement hospitalier en question.

Chaque hôpital doit tenir une comptabilité suivant un plan comptable uniforme complété par une partie analytique reflétant les coûts liés aux différents services hospitaliers et différenciant les charges et recettes liées aux activités opposables ou non-opposables à l’assurance maladie-maternité. Le plan comptable ainsi que les modalités et les règles de la comptabilité analytique sont fixés par la Caisse nationale de santé.

Afin que la comptabilité analytique puisse prendre en compte le coût de l’activité médicale hospitalière et différencier les coûts liés aux différents traitements et aux prestations fournies par patient, la Caisse nationale de santé met à disposition de l’établissement hospitalier le relevé des actes prestés aux patients par les médecins y agréés.

Pour les prestations de soins de santé transfrontaliers fournies sur le territoire luxembourgeois à un assuré d’un autre Etat membre de l’Union européenne, de la Suisse ou d’un pays de l’Espace économique européen, se trouvant dans une situation médicale comparable à celle d’un assuré affilié au Luxembourg, l’hôpital applique un coût calculé sur base des critères visés à l’alinéa 9.

Art. 75

Les modalités de prise en charge sont réglées par une convention écrite conclue par la Caisse nationale de santé avec les groupements des hôpitaux possédant la qualité et ayant un caractère suffisamment représentatif. La représentativité des groupements des hôpitaux s'apprécie en fonction du nombre de leurs membres et de leur ancienneté. La même convention a pour objet l'institution de la commission des budgets hospitaliers visée aux alinéas 3 et 4 de l'article 77.

Les articles 61, dernier alinéa, 62, alinéas 2 à 4, 63, 68, 69 et 70 sont applicables.

Art. 76

Sous réserve des dispositions légales et réglementaires régissant les hôpitaux ainsi que des conventions collectives de travail, la convention détermine obligatoirement:

­ - les prestations non opposables au titre de l'article 74, alinéa 2;

­ - les prestations portées en déduction des prestations opposables au titre de l'article 74, alinéa 3;

­ - la répartition des frais directement proportionnels au niveau de l'activité et de ceux non liés à l'activité en vue du règlement du budget prévu à l'article 78;

­ - l'énumération et la définition des différentes entités fonctionnelles avec les unités d'œuvre correspondantes exprimant la production de chaque entité;

­ - les prestations prises en charge, le cas échéant, en dehors du budget soit individuellement, soit sous forme de forfaits. Ces forfaits sont établis pour des groupes de malades présentant des caractéristiques communes du point de vue de la discipline médicale, du diagnostic, de la thérapeutique et des ressources hospitalières utilisées;

­ - la communication sous forme anonyme des données nécessaires à l'établissement des forfaits précités;

­ - les modalités relatives à la transmission et à la circulation des données et informations entre les hôpitaux, les prestataires de soins, les assurés, le contrôle médical de la sécurité sociale et la Caisse nationale de santé;

­ - les règles communes relatives à la détermination des dotations en personnel compte tenu de la structure et de l'activité des différents hôpitaux;

­ - les modalités de désignation des membres de la commission des budgets hospitaliers visée à l'article 77, les modalités d'intervention de cette commission ainsi que la procédure à suivre;

­ - toutes autres règles communes relatives à l'établissement et à la rectification du budget ainsi que l'imputation des dépenses sur la partie opposable ou non opposable du budget.

Art. 77

Annuellement avant le 1er avril, l’Inspection générale de la sécurité sociale élabore une circulaire servant aux hôpitaux pour l’établissement de leurs budgets et comprenant l’estimation de l’évolution prévisible des facteurs économiques exogènes intervenant dans l’établissement des budgets.

Chaque établissement hospitalier soumet son budget pour les deux exercices à venir au plus tard le 1er juillet à la Caisse nationale de santé.

Avant le 1er janvier, la Caisse nationale de santé soumet par écrit tout différend éventuel à une commission des budgets hospitaliers instituée dans le cadre de la convention prévue à l’article 75. Cette commission est composée de deux représentants de la Caisse nationale de santé et de deux représentants des hôpitaux, dont un de l’hôpital concerné, ainsi que d’un président désigné d’un commun accord par les parties. Si les parties ne s’entendent pas sur la personne du président, celui-ci est désigné d’après les modalités prévues à l’article 69, alinéa 2.

La commission est chargée d’une mission de conciliation dans le cadre de l’établissement des budgets à arrêter entre la Caisse nationale de santé et les différents hôpitaux. Si la commission ne parvient pas à concilier les parties dans les deux mois de la saisine, elle tranche le litige en dernier ressort avant le 1er mars.

Art. 78

La Caisse nationale de santé verse au début de chaque mois à chaque hôpital un montant correspondant à un douzième des frais annuels non liés à l’activité, prévus au budget établi conformément aux dispositions de l’article qui précède.

Les frais directement proportionnels à l’activité non couverts par des forfaits sont payés mensuellement en fonction des unités d’oeuvre accomplies dans les différentes entités fonctionnelles de l’hôpital sur base d’un état justificatif comprenant par cas traité les unités d’oeuvre réalisées.

Les forfaits sont payés mensuellement sur base d’un état justificatif.

Art. 79

Le budget peut être rectifié, à la demande de l'hôpital ou de la Caisse nationale de santé , compte tenu de l'évolution réelle des facteurs visés à l'article 77, alinéa 1 et en cas de modifications importantes et imprévisibles des conditions de son établissement.

Tout différend est porté par la partie la plus diligente avant le 1er mars suivant la période pour laquelle le budget a été établi devant la commission des budgets hospitaliers qui tranche définitivement dans le délai d'un mois.

Au plus tard douze mois après la fin de l’exercice en question, la Caisse nationale de santé arrête le décompte définitif.