SECU >Assurance dépendance >Livre V >Chapitre IV. Relations avec les prestataires d'aides et de soins > Commission de surveillance
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Commission de surveillance

Art. 393

(1) La Commission de surveillance instituée par l’article 72, composée conformément au paragraphe 3 du présent article, est également compétente pour connaître des litiges lui déférés par l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance ou par un des prestataires visés aux articles 389, 390 et 391 au sujet de l’application des lois, règlements ou conventions prévues au livre V du présent Code. Lorsque le litige porte sur le montant de prestations à charge de l’assurance dépendance, la Commission de surveillance prononce la restitution des sommes indûment mises en compte par le prestataire ou, suivant le cas, la liquidation en faveur du prestataire, des créances indûment retenues par l’organisme gestionnaire. Les décisions de la Commission de surveillance sont susceptibles d’un recours à introduire par les parties au litige devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale.

(2) La Commission de surveillance est également compétente pour instruire les affaires qui sont portées devant elle par l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance sur base des faits signalés par le médecin-directeur de l'Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance ou par son délégué susceptibles de constituer une violation des dispositions légales, réglementaires, statutaires ou conventionnelles auxquelles sont astreints les prestataires visés aux articles 389, 390, 391 et 394, ainsi que les personnes placées sous leur autorité ou agissant pour leur compte.

L’instruction a pour objet de constater dans le chef des prestataires visés aux articles 389, 390, 391 et 394:

1) toute inobservation des dispositions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles ayant abouti ou tenté d’aboutir à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’assurance dépendance;
2) le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information par l’institution de sécurité sociale compétente ou par l'Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance;
3) tout agissement ayant pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’institution de sécurité sociale compétente ou de l'Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance;
4) tout manquement aux formalités administratives imposées par les dispositions légales, réglementaires, statutaires et conventionnelles;
5) le refus du prestataire de reporter dans le dossier de soins partagé les éléments issus de chaque prestation d’aides et de soins, dès lors que l’assuré ne s’y est pas explicitement opposé;
6) l’exécution de prestations superflues ou inutilement onéreuses en violation de l’article 349 alinéas 3 et 4.

(3) Pour chaque affaire le président désigne les quatre délégués suivant les modalités suivantes:

1) deux délégués sont choisis par le président sur une liste de dix personnes établie par le conseil d'administration de la Caisse nationale de santé composé conformément à l’article 381. Six délégués figurant sur cette liste représentent les secteurs visés aux points 1 à 4 de l’article 46 et quatre délégués les secteurs visés aux points 5 à 7 du même article;
2) deux délégués sont choisis par le président sur une liste de dix personnes établie par chaque groupement professionnel signataire d’une convention prévue à l’article 388bis.

A défaut de listes présentées par le conseil d'administration de la Caisse nationale de santé composé conformément à l’article 381 ou par les groupements professionnels signataires d’une convention prévue à l’article 388bis, il appartient au ministre ayant la Sécurité sociale dans ses attributions de les établir.

Le médecin-directeur de l'Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance ou son délégué peut assister avec voix consultative aux réunions de la commission.

L’article 72, alinéas 1et 5 sont applicables.

Art. 393bis

Dans le cadre de son instruction visée à l’article 393, paragraphe 2, la Commission de surveillance convoque le ou les prestataires pour les entendre dans leurs explications. Elle peut décider la mise en intervention du président de la Caisse nationale de santé ou de son délégué et du médecin-directeur de l'Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance ou de son délégué. Elle peut décider la jonction d’affaires.

La Commission de surveillance peut procéder à toute mesure d’investigation qu’elle peut déléguer au président ou au vice-président. Elle peut recourir au service d’experts et demander un avis à l'Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance.

Si, à la clôture de son instruction, la Commission de surveillance estime être en présence d’une violation des dispositions légales, réglementaires, statutaires ou conventionnelles au sens de l’article 393, paragraphe 2, alinéa 2, elle renvoie l’affaire devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale.

La Commission de surveillance peut préalablement à sa décision de renvoi décider de recourir à une médiation débouchant le cas échéant sur une transaction s’il lui apparaît qu’une telle mesure est susceptible de mettre fin aux pratiques contraires aux dispositions légales, réglementaires, statutaires ou conventionnelles visées à l’article 393, paragraphe 2, alinéa 2, tout en assurant la réparation du préjudice économique subi par la Caisse nationale de santé.

Art. 393ter

Pour les affaires renvoyées par la Commission de surveillance, le Conseil arbitral de la sécurité sociale examine le rapport d’instruction de la Commission de surveillance et peut, après une procédure contradictoire en présence du prestataire, d’une part, et du médecin-directeur de l'Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance ou de son délégué ou bien du président de la Caisse nationale de santé ou de son délégué, d’autre part, prononcer à l’encontre du prestataire concerné, en fonction de la nature et de la gravité des faits dont il est reconnu coupable:

1) une amende d’ordre au profit de l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance, ne pouvant dépasser vingt-cinq mille euros. En cas de récidive dans un délai de deux ans l’amende d’ordre ne peut être ni inférieure à vingt-cinq mille euros ni supérieure à cinq cent mille euros;

2) la restitution, à la Caisse nationale de santé, des montants indûment perçus, augmentés des intérêts légaux.

Les jugements du Conseil arbitral de la sécurité sociale sont susceptibles d’appel devant le Conseil supérieur de la sécurité sociale quelle que soit la valeur du litige. L’appel qui, sous peine de forclusion, doit intervenir dans les quarante jours de la notification du jugement du Conseil arbitral de la sécurité sociale a un effet suspensif.

Les montants à payer ou à restituer par le prestataire en application des dispositions du présent article peuvent être compensés par la Caisse nationale de santé avec d’autres créances du prestataire ou être recouvrés par le Centre commun de la sécurité sociale conformément aux dispositions de l’article 429.