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Chapitre IV. ­ Organisation

Art. 44

La gestion de l'assurance maladie-maternité incombe à la Caisse nationale de Santé  et, dans les limites des attributions leur dévolues en application de l'article 48, à

1) la Caisse de maladie des fonctionnaires et employés publics dont relèvent les assurés exerçant une activité professionnelle ressortissant de la Chambre des fonctionnaires et employés publics, les assurés bénéficiant d'une pension auprès d'un régime de pension spécial, à l'exclusion de ceux visés sous 2) et 3) ainsi que les personnes assurées en application de l'article 2, alinéa 3;

2) la Caisse de maladie des fonctionnaires et employés communaux dont relèvent les assurés au service des communes, des syndicats intercommunaux et des établissements publics placés sous le contrôle des communes ainsi que les bénéficiaires d'une pension auprès de la caisse de prévoyance des fonctionnaires et employés communaux;

3) l'Entraide médicale de la société nationale des chemins de fer luxembourgeois dont relèvent les agents, employés et stagiaires de cette société ainsi que les bénéficiaires de pension afférents. Un règlement grand-ducal peut préciser la caisse compétente (R. 16.12.2008) en cas de cumul d'activités ou de pensions relevant de caisses ou de régimes différents.

Caisse nationale de Santé

Art. 45

La Caisse nationale de santé est placée sous la responsabilité d'un comité directeur.

Le comité directeur gère la caisse dans toutes les affaires qui n'ont pas été déférées à un autre organe par la loi ou les règlements.

Il lui appartient notamment:

1) de statuer sur le budget annuel global de l'assurance maladie-maternité, compte tenu du budget des frais administratifs établi par les caisses prévues à l'article 44 sous 1) à 3) ;

2) d'établir la programmation pluriannuelle visée à l'article 28, alinéa 4 ;

3) de refixer les taux de cotisation conformément à l'article 30 ;

4) de statuer sur le décompte annuel global des recettes et des dépenses ainsi que sur le bilan de l'assurance maladie-maternité ;

5) d'établir les statuts réglant, dans la limite des dispositions légales, réglementaires et conventionnelles, tout ce qui concerne les prestations ;

6) d'établir les règles relatives au fonctionnement de la Caisse nationale de santé ;

7) d’établir les règles relatives à la mise en place d’un point de contact national fournissant, sur demande, des informations aux assurés affiliés au Luxembourg ainsi qu’aux prestataires de soins, notamment relatives aux prestations de soins de santé transfrontaliers dispensés ou prescrits dans un Etat membre de l’Union européenne, en Suisse ou dans un pays de l’Espace économique européen, concernant en particulier:
– les procédures d’accès et les conditions d’un droit à la prise en charge de ces soins soit par application d’un instrument bi- ou multilatéral de coordination de sécurité sociale, soit suivant le présent Code;
– les voies de recours administratives et juridictionnelles dont dispose l’assuré en vertu du présent Code ;

8) de préparer les négociations à mener par le président ou son représentant avec les prestataires de soins et de se prononcer sur le résultat de ces négociations ;

9) de gérer le patrimoine immobilier propre à la caisse ;

10) de prendre les décisions concernant le personnel de la caisse.

Les décisions prévues aux points 1) à 7) de l'alinéa qui précède sont soumises à l'approbation du ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale, sur avis de l'Inspection générale de la sécurité sociale.

Les statuts et les modifications afférentes n'entrent en vigueur qu'après leur publication au Mémorial. 

Art. 46

Le comité directeur se compose en dehors du président, fonctionnaire de l'Etat, nommé par le Grand-Duc:

1) de cinq délégués des salariés du secteur privé désignés par la Chambre des salariés à l'exception du groupe des agents du chemin de fer;
2) d'un délégué des cheminots désigné par le groupe des agents du chemin de fer de la Chambre des salariés;
3) d'un délégué des salariés du secteur public désigné par le groupe des fonctionnaires et employés communaux de la Chambre des fonctionnaires et employés publics;
4) d'un délégué des salariés du secteur public désigné par la Chambre des fonctionnaires et employés publics à l'exception du groupe des fonctionnaires et employés communaux;
5) d'un délégué des non-salariés désigné par la Chambre de commerce;
6) d'un délégué des non-salariés désigné par la Chambre des métiers;
7) d'un délégué des non-salariés désigné par la Chambre d'agriculture;
8) de cinq délégués des employeurs désignés par la Chambre de commerce et par la Chambre des métiers suivant une clé de répartition à déterminer par règlement grand-ducal sur proposition desdites chambres.

Il y a autant de membres suppléants qu'il y a de membres effectifs.

Le groupe des délégués visés aux points 1) à 4) et le groupe des délégués visés aux points 5) à 8) de l'alinéa 1 ci-dessus désignent chacun un vice-président, appelés à suppléer le président dans les organes de la caisse. Le rang des vice-présidents alterne annuellement.

En matière de frais de soins de santé avancés par les assurés, d’indemnités pécuniaires de maladie et de maternité, d’indemnité funéraire concernant des assurés de la Caisse nationale de santé, le comité directeur siège en l’absence des délégués visés à l’alinéa 1, sous 2), 3) et 4), qui sont remplacés en l’occurrence par trois suppléants désignés par la Chambre des salariés parmi les suppléants des délégués visés à l’alinéa 1, sous 1.

Les décisions sont prises à la majorité des voix. Dans tous les votes, chaque délégué dispose d'un nombre de voix pondéré en fonction du nombre des assurés relevant de la compétence des différentes chambres professionnelles et de leurs sous-groupes. Les délégués employeurs disposent, ensemble avec les délégués des assurés non salariés, du même nombre de voix que les délégués des assurés salariés. Il en est de même pour le président. Le nombre de voix dont disposent les délégués employeurs et le président est recalculé au début de chaque séance du comité directeur en tenant compte des présences effectives.

Un règlement grand-ducal détermine les modalités de la désignation des délégués et du remplacement par un suppléant et du vote par procuration, ainsi que la pondération et le calcul des voix. (R. 9.12.08; R. 7.1.09)

Le comité directeur peut nommer en son sein des commissions auxquelles il peut confier l'accomplissement de certaines tâches ou l'exercice de certaines de ses attributions. Les modalités de la nomination sont déterminées par le règlement d'ordre intérieur.

Art. 47

Toute question à portée individuelle à l’égard d’un assuré en matière d’assurance maladie-maternité peut faire l’objet d’une décision du président de la Caisse nationale de santé ou de son délégué et doit le faire à la demande de l’assuré. Cette décision est acquise à défaut d’une opposition écrite formée par l’intéressé dans les quarante jours de la notification. L’opposition est vidée par le comité directeur.

La cessation du droit à la conservation légale de la rémunération et du droit au paiement de l’indemnité pécuniaire de maladie peut faire l’objet d’une décision du président de la Caisse nationale de santé ou de son délégué et doit le faire à la demande de l’assuré. Cette décision est acquise à défaut d’une opposition écrite formée par l’assuré dans les quarante jours de la notification. L’opposition est vidée par le comité directeur. Ces décisions de la Caisse nationale de santé sont notifiées pour information à l’employeur, auquel elles s’imposent.

Tout litige au sujet d’un tarif en application des nomenclatures ou des conventions ou au sujet d’un dépassement des tarifs visés à l’article 66, alinéa 3 fait l’objet d’une décision du président du comité directeur ou de son délégué. Cette décision est notifiée à l’assuré et au prestataire de soins en cause. L’assuré ou le prestataire de soins peuvent porter le litige dans les quarante jours de la notification devant la Commission de surveillance prévue à l’article 72.

Si un litige porte tant sur une question visée à l’alinéa 1 que sur une question visée à l’alinéa 3, le litige visé à l’alinéa 3 doit être vidé préalablement.

Tout litige opposant un prestataire de soins à la Caisse nationale de santé dans le cadre de la prise en charge directe prévue à l’article 24 fait l’objet d’une décision du président ou de son délégué. Cette décision est acquise à défaut d’une opposition écrite formée par le prestataire dans les quarante jours de la notification. L’opposition est vidée par la Commission de surveillance prévue à l’article 72 ou, s’il s’agit d’un hôpital, par la commission des budgets hospitaliers prévue à l’article 77.

Les caisses de maladie  

Art. 48

La Caisse de maladie des fonctionnaires et employés publics, la Caisse de maladie des fonctionnaires et employés communaux et l’Entraide médicale de la société nationale des chemins de fer luxembourgeois sont compétentes pour la liquidation des prestations de soins de santé avancées par les assurés ainsi que pour la liquidation de l’indemnité pécuniaire de maternité et de l’indemnité funéraire. Elles peuvent encore être chargées des attributions d’une agence au sens de l’article 413, alinéa 3, d’après les modalités y prévues.

Art. 49

Les caisses de maladie sont placées sous l'autorité d'un comité directeur.

Dans le cadre des attributions de la caisse de maladie, le comité directeur est compétent pour toutes les matières non attribuées à un autre organe.

Il lui appartient notamment:

      1) d'établir le budget des frais administratifs de la caisse;

      2) d'établir les règles relatives au fonctionnement de la caisse;

      3) de prendre les décisions individuelles, sans préjudice de l'article 51, alinéa 2 en matière de prestations à l'exclusion de celles concernant les prestations prises directement en charge par la Caisse nationale de Santé ;

      4) de gérer le patrimoine immobilier propre de la caisse;

      5) de prendre les décisions concernant le personnel de la caisse.

A sa demande, le comité directeur peut bénéficier de l'assistance des services de la Caisse nationale de Santé .

Les décisions prévues aux points 1) et 2) de l'alinéa 3 sont soumises à l'approbation du ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale, sur avis de l'Inspection générale de la sécurité sociale.

Art. 50

Dans la Caisse de maladie des fonctionnaires et employés publics le comité directeur se compose:

- de six délégués des assurés désignés par les membres de la Chambre des fonctionnaires et employés publics, à l'exception de ceux représentant les fonctionnaires et employés communaux;

- de six délégués des employeurs, désignés par le Gouvernement en Conseil.

Dans la Caisse de maladie des fonctionnaires et employés communaux le comité directeur se compose:

- de six délégués des assurés désignés par les membres de la Chambre des fonctionnaires et employés publics qui représentent les fonctionnaires et employés communaux;

- de six délégués des employeurs, désignés par le Syndicat intercommunal des villes et communes luxembourgeoises.

Dans l'Entraide médicale de la société nationale des chemins de fer luxembourgeois le comité directeur se compose du chef d'entreprise ou de son représentant comme président et de six délégués des assurés, désignés par le groupe des agents du chemin de fer de la Chambre des salariés.

Il y a autant de délégués suppléants qu'il y a de délégués effectifs.

Lors de sa constitution, le comité directeur procède à l'élection en son sein d'un président et d'un vice-président. Le président et le vice-président sont élus alternativement et pour une période quinquennale par les délégués des assurés et les délégués des employeurs du comité directeur. Dans l'Entraide médicale de la société nationale des chemins de fer luxembourgeois il n'est procédé qu'à l'élection d'un vice-président par les membres assurés du comité directeur.

Art. 51

A la demande de l'assuré toute question à portée individuelle à son égard en matière de prestations ou d'amendes d'ordre fait l'objet d'une décision du président du comité directeur ou d'un employé de la caisse délégué à cette fin par le président. Cette décision est acquise à défaut d'une opposition écrite de l'intéressé dans les quarante jours de la notification. L'opposition est vidée par le comité directeur. 

Tout litige au sujet d'un tarif en application des nomenclatures ou des conventions ou au sujet d'un dépassement des tarifs visés à l'article 66, alinéa 2 fait l'objet d'une décision du président du comité directeur ou de son délégué. Cette décision est notifiée à l'assuré et au prestataire de soins en cause. L'assuré ou le prestataire de soins peuvent porter le litige dans les quarante jours de la notification devant la commission de surveillance prévue à l'article 72.

Si un litige porte tant sur une question visée à l'alinéa 1 que sur une question visée à l'alinéa 2, le litige visé à l'alinéa 2 doit être vidé préalablement.

Mutualité des employeurs  

Art. 52

Il est créé une Mutualité des employeurs désignée ci-après par la "Mutualité", ayant pour objet d'assurer les employeurs contre les charges salariales résultant de l'article L. 121-6 du Code du travail.

La Mutualité peut, en outre, assurer le versement d'indemnités pécuniaires aux travailleurs non salariés affiliés, pendant la période de suspension prévue à l'article 12, alinéa 3.

Si l'employeur possède contre des tiers un droit légal à réparation du dommage résultant pour lui de l'article L. 121-6 du Code du travail, ce droit à réparation passe à la Mutualité jusqu'à concurrence des prestations payées par la Mutualité à l'employeur.

Si le travailleur non salarié affilié à la Mutualité possède contre des tiers un droit légal à réparation du dommage résultant pour lui de la suspension de l'indemnité pécuniaire de maladie en vertu de l'article 12, alinéa 3, ce droit à réparation passe à la Mutualité jusqu'à concurrence des prestations payées par la Mutualité aux travailleurs non salariés affiliés.

Art. 53

Sont affiliés obligatoirement à la Mutualité tous les employeurs occupant des salariés au sens de l'article L. 121-1 du Code du travail. Sont toutefois exemptés de l'affiliation obligatoire:

1) l'État, les établissements publics administratifs, les communes, les syndicats de communes, les établissements publics placés sous le contrôle des communes et la Société nationale des chemins de fer luxembourgeois, pour ceux de leurs salariés qui bénéficient de la conservation de la rémunération sans limitation dans le temps en vertu d'une disposition légale, réglementaire ou conventionnelle particulière ;

2) les employeurs visés à l'article 426, alinéa 2.

Peuvent s'affilier volontairement à la Mutualité les personnes assurées en application de l'article 1er, alinéa 1, sous 4) ensemble avec celles visées par l'article 1er, alinéa 1, sous 5). 

Art. 54

Les statuts de la Mutualité déterminent les conditions, modalités et limites des remboursements qui peuvent être différenciés suivant des critères qu'ils fixent. Les remboursements sont effectués par le Centre commun de la sécurité sociale pour compte de la Mutualité.

Pendant la période de conservation légale visée à l'article L. 121-6, paragraphe (3), alinéa 2 du Code du travail, la Mutualité assure en outre le remboursement intégral du salaire et autres avantages, charges patronales inclues, avancés par l'employeur pour les incapacités de travail concernant :

1)      le congé pour raisons familiales ;

2)      le congé d'accompagnement ;

3)      les périodes d'essai des apprentis et des salariés prévues aux articles L. 111-14, L. 121-5 et L. 122-11 du Code du travail ; la période à prendre en considération comprend le mois de calendrier entier au cours duquel se situe la fin de la période d'essai ou la fin des trois premiers mois d'une période d'essai plus longue.

Pendant la période de suspension prévue à l'article 12, alinéa 3, la Mutualité assure également le paiement aux non salariés du montant intégral des indemnités pécuniaires dues au titre :

1)      du congé pour raisons familiales ;

2)      du congé d'accompagnement. 

Art. 55

Pour faire face aux charges qui lui incombent, la Mutualité applique le système de la répartition de la charge avec constitution d'une réserve qui ne peut être inférieure à dix pour cent du montant annuel des dépenses.

Les statuts peuvent prévoir une différenciation des taux de cotisation en raison du risque assuré, de la durée ou du niveau des prestations.

Les taux de cotisation sont refixés par le conseil d'administration avec effet au 1er janvier de l'année pour laquelle le budget fait apparaître, compte tenu des autres ressources de la Mutualité, que le montant de la réserve prévue à l'alinéa 1 se situe en dessous de la limite.

L'assiette de cotisation est fixée par référence aux articles 34, 35 et 36.

Art. 56

L’État prend en charge, en procédant par avances, l’excédent des dépenses courantes sur les recettes courantes tel qu’il est arrêté au compte d’exploitation de la Mutualité des employeurs dans la limite permettant de maintenir le taux de cotisation moyen des employeurs à 1,95 pour cent, tout en assurant une réserve équivalent à dix pour cent du montant annuel des dépenses.

Art. 57

La gestion de la Mutualité incombe à un conseil d'administration comprenant :

-    six délégués désignés par la Chambre de commerce et par la Chambre des métiers;
-    un délégué de la Chambre d'agriculture;
-    un représentant des professions libérales, désigné par le ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale sur proposition des organisations représentatives ;
-    les présidents de la Caisse nationale de santé et du Centre commun de la sécurité sociale ou leurs délégués, représentant l'État.

Pour chaque délégué effectif, il y a un délégué suppléant.

Le conseil d'administration désigne en son sein un président et un vice-président. (R. 9.12.08)

Art. 58

Le conseil d'administration a notamment pour mission:

1) d'établir et de modifier les statuts de la Mutualité;

2) de statuer sur le budget annuel; (R. 19.12.08)

3) de fixer les taux de cotisation, sans préjudice  des dispositions de l'article 55;

4) de statuer sur le décompte annuel des recettes et des dépenses ainsi que sur le bilan de la Mutualité;

5) d'établir et de modifier les règles relatives au fonctionnement de la Mutualité;

6) de gérer le patrimoine de la Mutualité;

7) de prendre les décisions concernant le personnel de la Mutualité.

Les décisions prévues aux points 1) à 5) sont soumises à l'approbation du ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale sur avis de l'Inspection générale de la sécurité sociale.

Les décisions du conseil d’administration sont prises à la majorité absolue des voix exprimées. En cas de partage des votes, la voix du président ou de son remplaçant est prépondérante.

Dans l’accomplissement de sa mission, la Mutualité peut recourir aux services administratifs de la Caisse nationale de Santé et du Centre commun de la sécurité sociale. Toutefois, la Mutualité peut, de l’accord du ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale, l’Inspection générale de la sécurité sociale entendue en son avis, engager moyennant contrat de travail des experts en vue de la réalisation de missions spécifiques.

Art. 59

Les contestations entre la Mutualité et ses affiliés sont jugées, en première instance, par le président du Conseil arbitral de la sécurité sociale et en instance d'appel, par le président du Conseil supérieur de la sécurité sociale et les assesseurs-magistrats.

Le Conseil arbitral et le Conseil supérieur statuent dans les formes prévues aux articles 454 à 456.